Hyperglykämie richtig behandeln

Blutzucker nicht messbar: „High“ – das ist kein so seltenes Bild im
Rettungsdienst und in der Notaufnahme. Natürlich ist in solchen Fällen der Griff zum Insulin verlockend um das scheinbar offensichtliche Problem des Patienten zu lösen. Worauf Ihr achten solltet und wie Ihr richtig reagiert haben wir im folgenden Beitrag zusammengefasst.
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Aus der Hyperglykämie selbst können können insbesondere zwei unterschiedliche metabolische Zustände resultieren:

  1. die Ketoazidose
  2. das hyperosmolare Koma
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Die Ketoazidose:

Im Falle eines relativen oder absoluten Insulinmangels kann Glukose nicht mehr von der Zelle aufgenommen werden. Folge ist ein Wechsel der Zelle von Glukose- zu Ketonstoffwechsel. Im Rahmen des Ketonstoffwechsels fallen saure Valenzen an, es resultiert eine metabolische Azidose.
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Diagnostik
Die initiale Diagnostik umfasst neben einer Blutgasanalyse die Bestimmung von Ketonen in Urin und/oder Serum. Eine Ketoazidose präsentiert sich durch hohe Ketonspiegel bei metabolischer Azidose.
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Therapie
Die Therapie besteht in einer vorsichtigen Insulingabe (initial ggf. als Bolus 0,1 IE /kgKG, dann 0,10 U/kg KG/h i.v.) mit einem Ziel-Blutzucker von minimal 250mg/dl in den ersten 24 Stunden nach Therapiebeginn. Dabei ist das primäre Ziel nicht die Senkung des Blutzuckers – der Blutzucker soll über die Insulingabe in die Zellen gelangen und die Ketose stoppen.
Eine unkontrolliert schnelle Blutzuckersenkung muss durch engmaschige Kontrollmessungen (initial stündlich) erkannt werden und ggf. durch kontinuierliche Gabe von 10% Glukoselösung abgefangen werden.
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Kalium
Da durch die Insulingabe ein Transport von Serumkalium in die Zelle angeregt wird, ist neben Glukose auch der Kaliumspiegel engmaschig zu kontrollieren und bei initial niedrignormalem Kaliumspiegel eine Substitution einzuleiten. In diesem Rahmen muss die falsch hohe Kaliumbestimmung im Rahmen einer Azidose beachtet werden. Das korrigierte Kalium kann in etwa mit 0,4mmol/l Kaliumerhöhung pro pH Senkung von 0,1 zum Normalwert (etwa 7,4) bestimmt werden (pH 7,0 und gemessenes Kalium 4,5mmol/l bedeutet also ein reales Kalium von 4,5-1,6= 2,9mmol/l).
Die Gabe von Puffern (z.B. Natriumbikarbonat) wird erst ab einem pH unter 6,9 empfohlen und unter Experten kontrovers diskutiert.
(Für exakte Dosierungsempfehlungen bietet sich Tabelle 13 der im Anhang verlinkten AWMF Leitlinie an)
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Sonderfall „normoglykäme Ketoazidose“
Ketoazidosen können bereits bei geringer Hyperglykämie auftreten, insbesondere in Kombination mit einem SGLT2 Inhibitor – ein Medikament zur Diabetestherapie – kann es zu Ketoazidosen bei normalem Blutzucker kommen (Blutzucker wird u.U. durch SGLT2 Inhibition über Urin ausgeschieden bevor er bei den Zellen ankommen kann).
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Das hyperosmolare Koma:

Insbesondere Patienten mit einem schlecht eingestellten Typ II Diabetes entwickeln teilweise enorm hohe Blutzuckerspiegel. Blutzucker hat dabei eine osmotische Wirkung im Blut. Ab einem BZ von über 300mg/dl wird Glukose zudem über den Urin ausgeschieden und sorgt über eine osmotische Diurese für einen Verlust von freiem Wasser. Die Folge ist eine extreme (intrazelluläre) Exsikose bei hyperosmolarem Plasma.
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Diagnostik
Die initiale Diagnostik bei V.a. hyperosmolares Koma sollte neben einer Blutgasanalyse die Bestimmung der Plasma und Urin Osmolarität umfassen. Eine Insulingabe sollte bei diesen Patienten in der Akutphase unbedingt vermieden werden, relevant ist eine ausreichende Volumengabe mit Vollelektrolytlösung. Oft besteht ein Volumendefizit von mehreren Litern. Unter ausreichender Volumensubstitution kann häufig bereits durch Verdünnung eine effiziente Blutzuckerspiegelsenkung erreicht werden. Initial sollten etwa 15-20ml/kgKG Volumensubstitution pro Stunde erfolgen, maximal jedoch 50ml/kgKG in den ersten 4 Stunden.
Ziel Blutzuckerspiegel und Insulintherapie gelten analog zur Ketoazidose.
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Natrium
Erkannt werden muss die Pseudohyponatriämie bei Hyperglykämie. Um das korrigierte Natrium zu berechnen kann 1,6mmol/l Natrium Abfall pro 100mg/dl Glukose rechnen. (bei einem BZ von 800mg/dl ist das tatsächliche Natrium also etwa 11mmol/l höher als das gemessene)
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Achtung!
Gefährdet sind Patienten im hyperosmolaren Koma insbesondere durch einen schnellen Blutzuckerabfall. Dieser bewirkt einen Abfall der Osmolarität im Plasma bei deutlich langsamer fallenden Osmolarität im Gehirn. Folglich wandert Wasser entlang des osmotischen Gradienten ins Gehirn – ein lebensbedrohliches Hirnödem kann die Folge sein.
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Zusammenfassung:

  • Hyperglykäme Patienten präklinisch nicht mit Insulin behandeln.
  • Flüssigkeitsgabe mit Vollelektrolytlösung (moderat) steht präklinisch im Vordergrund.
  • Bei Ketoazidose die frühzeitige Kaliumsubstitution erwägen und insb. bei Azidose das falsch hoch gemessene Kalium bedenken.
  • Pseudohyponatriämie bei Hyperglykämie nicht vergessen.
  • Hyperglykämie kann ein Symptom einer schwerwiegenderen Erkrankung (z.B. Infektion) sein – eine Ursachensuche für die Hyperglykämie ist daher dringend erforderlich.
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Quellen:

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Kommentar: Die hier empfohlenen Therapiemöglichkeiten orientieren sich an der AWMF Leitlinie. Wir empfehlen den Einsatz von Vollelektrolytlösung statt NaCl-Lösungen zur Volumensubstitution.

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann keine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältige Prüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und gegebenenfalls nach Konsultation eines Spezialisten festzustellen, ob die in diesem Blog gegebenen Empfehlung für Dosierungen oder die Beachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in diesem Blog abweicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparaten oder solchen, die neu auf den Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Applikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Wir appellieren an jeden Benutzer etwa auffallende Ungenauigkeiten uns mitzuteilen.

Autor: gophilipp

Ich bin begeisterter Notfallmediziner aus Nürnberg. Ich arbeite in der Notaufnahme und als Notarzt sowie ärztlicher Dozent und versuche mich mit Nerdfallmedizin an der FOAMed Welt zu beteiligen.

3 Kommentare zu „Hyperglykämie richtig behandeln“

  1. Hi Nerdfallmediziner!
    In diesem Abschnitt :

    „Erkannt werden muss die Pseudohypernatriämie bei Hyperglykämie. Um das korrigierte Natrium zu berechnen kann 1,6mmol/l Natriumspiegelerhöhung pro 100mg/dl Glukose rechnen. (bei einem BZ von 800mg/dl ist das tatsächliche Natrium also etwa 11mmol/l niedriger als das gemessene)“

    sollte Pseudohyponatriämie stehen, oder? Wasserschift von intrazell nach extrazell bei Hyperglykämie.

    LG
    Marketa

      1. Wenn ich jetzt nicht ganz auf dem Schlauch stehe, müssten aber auch die folgenden Sätze korrigiert werden: Um das korrigierte Natrium zu berechnen kann MAN 1,6mmol/l NatriumspiegelERNIEDRIGUNG pro 100mg/dl Glukose rechnen. (bei einem BZ von 800mg/dl ist das tatsächliche Natrium also etwa 11mmol/l HÖHER als das gemessene)“

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