Das EKG – fast jeder kritische Patient bekommt ein Monitoring-EKG, oft auch ein 12-Kanal. Wir möchten das EKG aus Sicht des Notfallmediziners erklären.
Von den absoluten Basics bis hin zu abgefahrenen Rhythmusstörungen und STEMIs, die keine STEMIs sind… all das erwartet euch in den kommenden Wochen.
Zuallererst fangen wir mit den Grundlagen an und besprechen wie ein EKG aufgebaut ist, wie man ein EKG richtig schreibt und welche grundlegenden Techniken es hier gibt. Klingt gut? Dann los!
Das EKG (Elektrokardiogramm) zeigt elektrische Erregungen der Herzmuskelzellen dar. Die Erregung am Herzen beginnt am Sinusknoten ganz „oben“ in den Vorhöfen und setzt sich dann über den AV-Knoten in die Kammern fort, dort via His-Bündel, Tawara-Schenkel und Purkinje-Fasern. Der Sinusknoten (ganz korrekt: die Vorhoferregung) entspricht dabei der P-Welle, die Kammer-Erregung dem „QRS-Komplex“. Die Erregungsrückbildung (Repolarisierung) ist dann dahinter als T-Welle dargestellt.
Ableitungen
Das „Basis-EKG“ ist eine 4-Kanal-EKG, das über die Extremitäten abgleitet werden. Dabei wird die rote Elektrode an der rechten oberen Extremität platziert (rot/rechts), dann links oben Gelb, links unten Grün und rechts unten die schwarze Elektrode.
Für etwas genauere Diagnostik, besonders für Ischämie-Diagnostik aber auch für komplexere Rhythmusstörungen benötigt man ein 12-Kanal-EKG, die sogenannten Brustwandableitungen.
Dazu werden im vierten Intercostalraum beidseits parasternal V1 und V2 geklebt. V4 wird dann in der mittleren Interclavicularlinie im fünften Intercostalraum positioniert. V3 wird dann zwischen V2 und V4 positioniert. V5 wird in der vorderen Axillarlinie, V6 in der mittleren Axillarlinie positioniert (die exakte Platzierung der EKG-Elektroden V5/6 ist in der Literatur teils umstritten. Während einige Quellen angeben, dass die Platzierung von V5 und V6 im Verlauf des 5. ICR zu erfolgen hat, sagen eine größere Mehrzahl der Quellen, u.a. die AHA dass die Positionierung von V5 und V6 horizontal auf Höhe von V4 erfolgen sollte!).
Erweiterte Ableitungen
Für spezielle Fragestellungen benötigen wir die rechtsventrikulären Ableitungen (V3/4r), diese sind spiegelbildlich auf der rechten Thoraxseite aufgebracht. Hier kann eventuell ein isolierter Rechtsherzinfarkt bewiesen werden.
Zusätzlich gibt es die erweiterten Brustwandableitungen (V7-V9), diese werden beginnende mit hinteren Axillarlinie entlang des fünften Intercostalraums nach links hinten geklebt.
Tipps zur Herzfrequenz:
Während meistens die modernen Monitore oder Defis gut die Herzfrequenz messen können, gibt es einige Fehlerquellen oder Artefakte, wo das nicht optimal funktioniert.
Ein Tipp ist die (bei guter Perfusion) Pulsmessung via Pulsoxymetrie.
Um die Frequenz schnell und sicher mit ausreichender Genauigkeit für den Notfall zu bestimmen braucht man keine Formeln und kein komplexes Rechnen – man benötigt nur einige Zahlen: 300, 150, 100, 75, 60 und 50 .
Diese „zählt man“ von einem QRS-Komplex zum nächsten pro großem Kästchen im EKG herunter (dazu mehr im Video). CAVE: Das gilt nur für 25mm/s Schreibweise, bei 50mm/s müssen zwei Kästchen pro Zahl gezählt werden (also 2 Kästchen: 300; 4 Kästchen: 150; 6 Kästchen 100…).
Das war’s mit unserem ersten Video zum EKG. Nächste Woche gibt es erste Infos und Basics zu Herzrhythmusstörungen!
Alle, die das jetzt viel zu Basic finden – keine Sorge! Es folgen stückweise komplexere Videos, von Notfall-Rhythmusdiagnostik bis zum Infarkt aller Lokalisationen aber auch den Sgarbossa Kriterien für den Linksschenkel-Block, STEMI-äquivalente EKGs und vieles vieles mehr.
Viele Beispiel-EKGs findet ihr auf der genialen EKG-Datenbank von Life in the Fast Lane unter: https://lifeinthefastlane.com/ecg-library/
Quelle EKGs: Eigene bzw. teils von lifeinthefastlane.com
Vielen Dank für das anschauliche Video!
Hallo und vielen Dank für dieses anschauliche Video!
Mich erstaunt ein bisschen, dass nach Eurer Darstellung die Elektroden V5 und V6 dem Verlauf des 5. ICR folgend geklebt werden. Alle Quellen, die ich bislang dazu gefunden haben, positionieren diese _in gleicher Höhe_ wie V4, aber explizit nicht den Zwischenrippenräumen folgend, da diese zum Rücken hin wieder einen ansteigenden Verlauf nehmen.
Ich halte das für bedeutsam, da gerade in falscher Höhe geklebte Brustwandelektroden gerne ST-Strecken-Veränderungen vortäuschen, die nicht vorhanden sind. Gerade für Anfänger ist es unerlässlich zu verstehen, dass die erste und zwingende Voraussetzung für ein auswertbares EKG die korrekte Elektrodenplatzierung ist.
Ich freue mich auf die weiteren Videos!
Hallo Thorsten,
tatsächlich hast du völlig Recht, dass es hier unterschiedliche – und damit verwirrende – Angaben gibt. Hier zwei Quellen, die explizit den 5. ICR als Positionierung der Elektroden V5-6 angeben:
1.) Klinger. Das Elektrokardiogramm. 9. Auflage. Thieme Verlag 2011. S 29.
2.) Hamm, Willmens: Checkliste EKG. 4. Auflage. Thieme Verlag 2014. S. 74.
Wir haben uns nach diesen Quellen daher für diese Art der Angabe entschieden.
Du hast auch recht, dass die korrekte Platzierung für die Auswertung eines EKG wichtig ist – vor allem auch bei Verlaufs-EKGs (!). In der klinischen Praxis ist es ja – auch durch herausfordernde Anatomie der Patienten – möglich, dass beispielsweise das EKG vor einem Jahr etwas anders geschrieben wurde, als das EKG am aktuellen Tag. Zudem sind es dann noch oft unterschiedliche EKG-Geräte mit unterschiedlichen Filtern / Darstellungsformen. Das ist eine potentielle Fehlerquelle!
Daher ist besonders in der Akutsituation wichtig, bei Verlaufs-EKGs (klassisch beim V.a. ACS und initial unspezifischem EKG) möglichst die exakt gleichen Elektroden-Platzierungen gewählt werden.
Interessant. Danke für die klärenden Worte. Das könnte auch wenigstens zum Teil erklären, wieso gerade Geräte, die sich an einer automatischen Auswertung versuchen, bei so vielen gesunden Probanden zu falsch positiven Befunden tendieren.