Lungenembolie: Erkennen und Einschätzen!

Die Lungenembolie – eine oft dramatische, manchmal aber auch ganz schön schwer zu diagnostizierende Erkrankung.
In Video 1 geht es um das Erkennen und das Einteilen der Lungenembolie. Wie und wann diagnostiziert man eine LAE? Welche Überwachung ist dann nötig?

Video zum Teil 2:

Tod durch Lungenembolie:

1.) Sofortiger Kreislaufstillstand (meist “PEA-Arrest”)
VS
2.) „Teufelskreis“ – Verfall:
RV-Dilatation -> Ineffiziente Kontraktion / verminderte LV-Füllung -> Hypotension / Low Output -> RV Myokardischämie + venöser Rückstau
LAE Fulminant
Teufelskreis bei akuter fulminanter Lungenembolie

Symptomatik?

Sehr diffus, schwer zu differenzieren.
Pleuritischer Schmerz, TBVT, Hämoptyse… und vieles mehr!

 

LAE Symptomatik
Diffuse Symptomatik bei LAE (nach ESC Leitlinie 2014)
 

EKG bei Lungenembolie:

Sinustachykardie (häufigst)
Rechtsschenkelblock / RT
T-Neg V1-4 (+  ev. inferior)
S1Q3-Typ -> sehr unspezifisch, nur in 20% der Patienten!

Diagnostik:

Wells-Score – D-Dimere -> CT (oder Szintigraphie)
D-Dimere altersadaptiert: 500µg/l (60J = 600, 70J = 700…), je nach Essay.
LAE Diagnostik
Vereinfachter Diagnosepfad. Bei niedrigem Wells-Score: D-Dimere, bei erhöhtem Wells: Direkt Diagnostik/Bildgebung
LAE Wells
Wells-Score (2 Level): Ab >4 Punkten positiv

Einteilung der Lungenembolie

  • High Risk
  • Intermediate High Risk
  • Intermediate Low Risk
  • Low Risk
sPESI: >80, Krebs, chron. Lungen-/Herzinsuffizienz, HF>110, RR<100, SpO2<90%
LAE Einteilung
Einteilung der Lungenembolie
 Video 2:

Was machen bei instabiler LAE?

Echo / CT => Lysetherapie, ggf. mechanische Reperfusionsverfahren.
LAEinstabil
Vorgehen bei instabilem Pat. mit V.a. Lungenembolie

Echo:

  • RV-Dilatation
  • Paradoxe Septumbewegung
  • TAPSE / TI / pulmonalart. Druck
  • Cava-Stauung

Therapie:

  • Volle Antikoagulation (unfraktioniertes Heparin / niedermolekulare Heparine / DOAK)
  • Lyse bei High Risk
    • Alteplase (Actilyse)
      • 10mg über 1-2 Min, dann 90mg / 2h ODER
      • 0,6mg/kgKG / 15min
    • Wenn Lyse unter CPR => mind. 60min Reanimation!!

Schwangere?

  • Beinvenendoppler +/- Lungenultraschall
  • Echokardiographie
  • CT vs. Szintigraphie (eher Szintigraphie wg. Belastung der Mamma)
  • D-Dimere nicht verifiziert (auch bei niedrigem Wells-Score), nicht verwenden!

Nerd-Stuff:

  • Verspätete Lyse? Eher nicht.
  • D-Dimere + DOAKs? Schwierig!
  • Halbdosis-Lyse bei Intermediate High? Eher nicht!
  • Zukunft? Kathetergestützte Lyse?

Quellen:

(Alle Links gehen zu kostenfreien Online-Publikationen).

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.

14 Gedanken zu „Lungenembolie: Erkennen und Einschätzen!“

  1. Hallo zusammen,
    wann würde man denn präklinisch bereits mit der Gabe von Heparin beginnen? Bei hochgradigem Verdacht? oder hochgradiger Verdacht und instabiler Patient?

    Antworten

    1. Hey Anne,
      da gibt es unterschiedliche Ansatzpunkte. Persönlich würde ich präklinisch kein Heparin geben (außer ich bin WIRKLICH sicher, sehe im z.B. im Ultraschall einen großen RV und eine Thrombose in der V.femoralis). Warum? Weil Heparin kein Akut-Therapeutikum ist und eine LAE ja nicht aktiv sofort “auflöst”. Heparin verhindert eigentlich “nur”, dass eine etwaige Thrombose größer wird (und das ändert in den ersten Minuten der Erstversorgung wenig).
      Da sind die Nebenwirkungen deutlich gefährlicher (auch leider schon gesehen, bei Patienten die zu uns in die Notaufnahme gebracht wurden), falls es eben keine Lungenembolie ist, sondern eine Aortendissektion mit Tamponade, ein Pneumothorax etc.

      Lange Rede: Präklinisches Heparin wird bei Lungenembolie eher niemanden retten, kann aber potentiell schaden. Deshalb würde ich das aus meiner Sicht seeeeehr zurückhaltend geben.

      Antworten
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  6. Hallo zusammen, gestern mit einem Bekannten über DOAKs und D-Dimer diskutiert und just Euer Video zur LAE angeschaut (danke dafür, großer Spaß). Hier kurz zwei Links geteilt

    https://www.thrombosisresearch.com/article/S0049-3848(15)00226-1/fulltext
    https://www.bioscientia.de/media/Multisite7769/br233_doak.pdf

    Genau wie Ihr gesagt habt: UFH und NMH senken den D-Dimer-Spiegel, vermindern die Testsensitivität über jeweils unterschiedliche Stundenfenster, VKA teils sogar über Tages-/Wochenfenster (je nach VKA)

    DOAKs aber sollen den D-Dimer-Test (via Immunoassay) nicht beeinflussen.

    Antworten
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  9. Hi Svenja,
    bei klinischem hochgradigem Verdacht auf Lungenembolie wäre eine präklinische Lyse beim instabilen Patienten prinzipiell indiziert. Persönlich wäre ich aber zurückhaltend, solang der Patient nicht SEHR instabil ist. Wenn z.B. mit geringdosierter Katecholamingabe eine ausreichende Stabilität für einen kurzen Transport in eine geeignete ZNA möglich ist, würde ich entsprechend voralarmieren aber (noch) nicht lysieren – weil die Diagnose ohne Ultraschall einfach extrem schwierig ist… (habe schon Pat. gesehen, die mit V.a. Lungenembolie kamen, dann war’s doch die Aortendissektion…). Noch ein Grund für präklinische Sonographie! 😉
    Lange Rede, kurzer Sinn: Wenn’s unbedingt sein muss, muss es sein (das ist aber eher die Peri-Arrest-Situation). Sonst: Diagnostik (aber rasch im ZNA-Schockraum) und dann Lyse.

    Die Symptomkombination instabile Lungenembolie und zerebrale Blutung stelle ich mir schwer vor (oder hast du da ein Beispiel, mir fällt da nichts gutes ein) – aber wenn ich eine zerebrale Blutung vermuten würde, wäre die Lyse kontraindiziert.

    Bei Kreislaufstillstand würde ich nur lysieren, wenn ein klinischer Verdacht (Anamnese, Vordiagnosen, Echobefund falls Sono am NEF dabei etc.) dafür spricht. Lyse heißt ja auch in Konsequenz mind. 60 (-90)min CPR nach Gabe der Lysemedikation.

    Antworten

  10. Was sagt ihr zur präklinischen Lyse beim instabilen Patienten oder sogar im Herzkreislaufstilstand? Ihr habt die Verdachtsdiagnose LE, könnt eine ICB/SAB aber nicht ausschließen. Lyse präklinisch vor Ort geben oder Patienten mitnehmen und dann Echo im KH und dann lysieren?

    Antworten
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    1. Hallo, spannende Frage. Wir halten das für ein spannedes Konzept, das aber ein paar Schwächen hat, z.b. bei jedem Pat Abnahme der D-Dimere und vorab Wissen der Ärzte über D-Dimer-Status bei Abfrage der klinischen Einschätzung.
      Hier drei interessante Links, u.a. eine zu einer Validierungs-Untersuchung (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29603819) von YEARS.
      http://rebelem.com/the-years-study-simplified-diagnostic-approach-to-pe/
      http://www.emlitofnote.com/?p=3903
      und http://www.emlitofnote.com/?p=4171

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