Lungenembolie: Erkennen und Einschätzen!

Die Lungenembolie – eine oft dramatische, manchmal aber auch ganz schön schwer zu diagnostizierende Erkrankung.
In Video 1 geht es um das Erkennen und das Einteilen der Lungenembolie. Wie und wann diagnostiziert man eine LAE? Welche Überwachung ist dann nötig?

Tod durch Lungenembolie:

1.) Sofortiger Kreislaufstillstand (meist „PEA-Arrest“)
VS
2.) „Teufelskreis“ – Verfall:
RV-Dilatation -> Ineffiziente Kontraktion / verminderte LV-Füllung -> Hypotension / Low Output -> RV Myokardischämie + venöser Rückstau
LAE Fulminant
Teufelskreis bei akuter fulminanter Lungenembolie

Symptomatik?

Sehr diffus, schwer zu differenzieren.
Pleuritischer Schmerz, TBVT, Hämoptyse… und vieles mehr!

 

LAE Symptomatik
Diffuse Symptomatik bei LAE (nach ESC Leitlinie 2014)
 

EKG bei Lungenembolie:

Sinustachykardie (häufigst)
Rechtsschenkelblock / RT
T-Neg V1-4 (+  ev. inferior)
S1Q3-Typ -> sehr unspezifisch, nur in 20% der Patienten!

Diagnostik:

Wells-Score – D-Dimere -> CT (oder Szintigraphie)
D-Dimere altersadaptiert: 500µg/l (60J = 600, 70J = 700…), je nach Essay.
LAE Diagnostik
Vereinfachter Diagnosepfad. Bei niedrigem Wells-Score: D-Dimere, bei erhöhtem Wells: Direkt Diagnostik/Bildgebung
LAE Wells
Wells-Score (2 Level): Ab >4 Punkten positiv

Einteilung der Lungenembolie

  • High Risk
  • Intermediate High Risk
  • Intermediate Low Risk
  • Low Risk
sPESI: >80, Krebs, chron. Lungen-/Herzinsuffizienz, HF>110, RR<100, SpO2<90%
LAE Einteilung
Einteilung der Lungenembolie
 Video 2:

Was machen bei instabiler LAE?

Echo / CT => Lysetherapie, ggf. mechanische Reperfusionsverfahren.
LAEinstabil
Vorgehen bei instabilem Pat. mit V.a. Lungenembolie

Echo:

  • RV-Dilatation
  • Paradoxe Septumbewegung
  • TAPSE / TI / pulmonalart. Druck
  • Cava-Stauung

Therapie:

  • Volle Antikoagulation (unfraktioniertes Heparin / niedermolekulare Heparine / DOAK)
  • Lyse bei High Risk
    • Alteplase (Actilyse)
      • 10mg über 1-2 Min, dann 90mg / 2h ODER
      • 0,6mg/kgKG / 15min
    • Wenn Lyse unter CPR => mind. 60min Reanimation!!

Schwangere?

  • Beinvenendoppler +/- Lungenultraschall
  • Echokardiographie
  • CT vs. Szintigraphie (eher Szintigraphie wg. Belastung der Mamma)
  • D-Dimere nicht verifiziert (auch bei niedrigem Wells-Score), nicht verwenden!

Nerd-Stuff:

  • Verspätete Lyse? Eher nicht.
  • D-Dimere + DOAKs? Schwierig!
  • Halbdosis-Lyse bei Intermediate High? Eher nicht!
  • Zukunft? Kathetergestützte Lyse?

Quellen:

(Alle Links gehen zu kostenfreien Online-Publikationen).

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.

5 Kommentare zu „Lungenembolie: Erkennen und Einschätzen!“

    1. Hallo, spannende Frage. Wir halten das für ein spannedes Konzept, das aber ein paar Schwächen hat, z.b. bei jedem Pat Abnahme der D-Dimere und vorab Wissen der Ärzte über D-Dimer-Status bei Abfrage der klinischen Einschätzung.
      Hier drei interessante Links, u.a. eine zu einer Validierungs-Untersuchung (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29603819) von YEARS.
      http://rebelem.com/the-years-study-simplified-diagnostic-approach-to-pe/
      http://www.emlitofnote.com/?p=3903
      und http://www.emlitofnote.com/?p=4171

  1. Was sagt ihr zur präklinischen Lyse beim instabilen Patienten oder sogar im Herzkreislaufstilstand? Ihr habt die Verdachtsdiagnose LE, könnt eine ICB/SAB aber nicht ausschließen. Lyse präklinisch vor Ort geben oder Patienten mitnehmen und dann Echo im KH und dann lysieren?

  2. Hi Svenja,
    bei klinischem hochgradigem Verdacht auf Lungenembolie wäre eine präklinische Lyse beim instabilen Patienten prinzipiell indiziert. Persönlich wäre ich aber zurückhaltend, solang der Patient nicht SEHR instabil ist. Wenn z.B. mit geringdosierter Katecholamingabe eine ausreichende Stabilität für einen kurzen Transport in eine geeignete ZNA möglich ist, würde ich entsprechend voralarmieren aber (noch) nicht lysieren – weil die Diagnose ohne Ultraschall einfach extrem schwierig ist… (habe schon Pat. gesehen, die mit V.a. Lungenembolie kamen, dann war’s doch die Aortendissektion…). Noch ein Grund für präklinische Sonographie! 😉
    Lange Rede, kurzer Sinn: Wenn’s unbedingt sein muss, muss es sein (das ist aber eher die Peri-Arrest-Situation). Sonst: Diagnostik (aber rasch im ZNA-Schockraum) und dann Lyse.

    Die Symptomkombination instabile Lungenembolie und zerebrale Blutung stelle ich mir schwer vor (oder hast du da ein Beispiel, mir fällt da nichts gutes ein) – aber wenn ich eine zerebrale Blutung vermuten würde, wäre die Lyse kontraindiziert.

    Bei Kreislaufstillstand würde ich nur lysieren, wenn ein klinischer Verdacht (Anamnese, Vordiagnosen, Echobefund falls Sono am NEF dabei etc.) dafür spricht. Lyse heißt ja auch in Konsequenz mind. 60 (-90)min CPR nach Gabe der Lysemedikation.

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