Schwindel – was nun?

Schwindel? Kling trivial – ist es aber leider nicht… denn während wir bei “Thoraxschmerz” ziemlich gut wissen, was zu tun ist, wird einem bei den möglichen Differentialdiagnosen von Schwindel selbst gleich schwindelig!

Lars Lomberg von notfallmedizinkurs.de hat uns die wichtigsten Fakten erläutert und bietet mit seinem Konzept sicherlich auch für erfahrene Notfallmediziner einen tollen Algorithmus.

Auch während wir uns hier sehr stark auf die Diagnostik in der Notaufnahme fokussieren, kann die eine oder andere Untersuchung sicherlich auch präklinisch einen Verdacht erhärten… viel Spaß!

Schwindeldiagnostik in der Notaufnahme – die Details (Schwindel Teil 2):

Lars schlägt die Integation des ATTEST Konzeptes in das notfallmedizinische Setting vor:

• A(associated symptoms),
• TT(timing and triggers),
• ES(focused bedside examination signs), and
• T (additional testing as needed)

Folgenden Workflow schlägt Lars dabei vor:

Schritt EINS (“ABC”)

Besteht ein akutes A/B/C-Problem? Natürlich muss dieses dann umgehend behandelt bzw. der Patient stabilisiert werden! – Da ist der Schwindel nicht anders, als jeder andere Notfall!

Dazu erfolgte eine rasche Untersuchung inkl. Point-of-Care Diagnostik (BGA mit Elektrolyten) und EKG.

Wenn hier kein dringlicher Handlungsbedarf besteht, folgt die Untersuchung und Anamnese:

Schritt ZWEI (“Schwindel plus”)

Zunächst – ist der Schwindel nur ein “Co-Symptom” einer schweren Problematik?

Danach wird strukturiert und fokussiert erfragt, ob es einem “Leitorgansystem” zuordenbare, typische Befunde / Klinik gibt. Diese Organsysteme sind:

• Visuelles System
• Vestibuläres System
• ZNS (Dysmetrie? Diplopie? Dysarthrie?, Dysphagie?)
• Psyche
• PNS
• Kardiovaskuläres System

Schritt DREI (“Timing und Trigger”):

Wenn es hier keinen klaren Hinweis auf ein Mitbeteiligtes Leitorgansystem gibt, erfolgt die Einteilung in vier Kategorien nach Timing und Trigger in die vier Kategorien “spontan/triggerbar” und “akut anhaltend/episodisch”.

typische Historie, oft geringes Risikoprofil

→ Therapie nach Ursache und Risikoprofil= häufig “Neuro-TIA Work-Up”

t-EVS: triggerbares episodisches vestibuläres Syndrom

BPLS vs Orthostase

→ Einschluss von BPLS via Dix-Hallpike-Manöver, Therapie via Epley-Manöver – oder Diagnose+Therapie via Semont-Manöver (siehe Videos unten; ein kleiner Versprecher im Video: Der Großteil des BPLS stammt aus dem posterioren, vertikalen Bogengang!)

→ Einschluss Orthostase via Schellong-ähnlichem Test

t-AVS: triggerbares akut-Anhaltendes vestibuläres Syndrom

Triggerfaktoren abfragen

• Trauma? (Knalltrauma)
• Toxin bzw. (neue) Medikation?

s-AVS: spontanes akut-Anhaltendes vestibuläres Syndrom

Neuronitis vestibularis vs. Kleinhirninfarkt (siehe Abb. unten)

• Neurologische Untersuchung
• Gang- und Sitzfähigkeit
• HINTS
  • Head Impulse Test / Halmagyi Test (pathologisch = eher peripher = “gut”)
  • Nystagmus (eine Richtung, horizontal = eher peripher = “gut”)
  • Test for Skew Deviation (normal = eher peripher = “gut”)

CVS: chronisches vestibuläres Syndrom (Sonderfall)

Der Schwindelpatient im Rettungsdienst:

• ABCDE
• Blutzucker nicht vergessen!
• In die Augen schauen!
• EKG

Mehr Informationen:

Ein tolles Video zum HINTS Test bei Schwindel:

Video zum Thema Dix-Hallpike:

Video zum Thema Epley-Manöver:

Video zum Thema Semont-Manöver:

Interessante Publikationen:

• Jonathan A. Edlow, Kiersten L. Gurley and David E. Newman-Toker, A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness, The Journal of Emergency Medicine, (2018). (Link). DOI: 10.1016/j.jemermed.2017.12.024
• Jonathan A. Edlow, Diagnosing Dizziness: We Are Teaching the Wrong Paradigm!, Academic Emergency Medicine, (2013). (Volltext Link). DOI: 10.1111/acem.12234