Dialyse: Was, wie und wann?

Dialysepatienten begegnen uns im Rettungsdienst und Notaufnahme regelmäßig. Höchste Zeit, sich mit den Besonderheiten der Dialyseverfahren, den speziellen Probleme und vor allem den Notfällen bei Dialysepatienten zu beschäftigen.

Notfälle beim Dialysepatient:

Der Dialysepatient:

Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz benötigen ein Nierenersatzverfahren oder eine Organtransplantation

Nierenersatzverfahren steht als Peritoneal- und Hämodialyse zur Verfügung

Peritonealdialyse kann meist durch den Patienten selbst durchgeführt werden

Dialysat wird über einen Peritonealkatheter in die Peritonealraum gefüllt, das Peritoneum kann als Filter einen Austausch zwischen Blut und Dialysat ermöglichen – entlang des osmotischen Gradienten Verlassen Giftstoffe und Elektrolyte sowie Flüssigkeit den Körper. Das Dialysat verbleibt mehrere Stunden am Tag im Körper.

Gefahr besteht vorallem durch den Eintritt von Keimen ins Peritoneum und eine daraus folgende Peritonitis bzw. Katheterinfektion.

Nach längerer Dauer kann das Peritoneum sklerosieren und verliert seine Filterfunktion, sodass eine Hämodialyse im Verlauf notwendig werden kann

Hämodialyse erfolgt über ein Dialysezentrum in der Regel dreimal wöchentlich (Mo/Mi/Fr oder Di/Do/Sa).

Über einen Shunt oder einen Vorhofkatheter wird Blut in einer hohen Flussrate (etwa 200-300ml/min) um einen Filter gespült an dessen Gegenseite das Dialysat fließt. Über einen osmotischen Gradienten (Dialyse) kann und/oder einen Filtrationsdruck (Filtration) treten Flüssigkeit und filtergängige Stoffe in das Dialysat über bzw. werden abfiltriert.

Ein Shunt ist eine ateriovenöse Verbindung, die einen hohen Blutfluss hat und daher in der Auskultation „schwirrt“, Shunts können an Ober- und Unterarm sowie am Oberschenkel angelegt werden.

Da der Shunt für Dialysepatienten langfristig überlebenswichtig ist, müssen Unterarme und Armbeugen möglichst bei der Blutabnahme und Anlage eines iv Zuganges geschont werden. Der Shunt selbst darf nur im bei vital bedrohlichen Notfällen punktiert werden, wenn kein anderer venöser Zugang möglich ist.

Am Shuntarm selbst darf kein Blutdruck gemessen werden, der Shunt selbst sollte möglichst vorsichtig behandelt werden (keine unnötigen Fixiergurte, vorsichtige Anlage von engen Schienen).

Durch dreimalige Dialyse in der Woche gibt es einmal ein „langes Intervall“ – also zwei Tage zwischen den Dialysen, insbesondere an diesen Tagen ist der Patient durch Elektrolytentgleisungen oder Hypervolämie (insb. bei Fehlernährung) gefährdet. Typischerweise sind die Tage des langen Intervalls Sonntag oder Montag.

Allgemeine Probleme beim Dialysepatienten (ergänzend zum Video):

• gestörter Elektrolyhaushalt (insb. Kalium-/Phosphat)
• gestörter Säure-/Basehaushalt (Neigung zu met. Azidose)
• geringe oder keine Restausscheidung von Urin, hierdurch Wasseransammlung im Körper (Hypervolämie)

Akute Dialyseindikationen:

• A– Azidose (metabolisch)
• E– Elektrolytentgleisung (Hyperkaliämie)
• I – Intoxikation mit einem dialysierbaren Toxin
• O– Oedem/Overload (Hypervolämie)
• U– Urämie

Um schnell die akute Dialysepflichtigkeit eines Patienten abzuschätzen reicht eine klinsiche Untersuchung und BGA (mit Elektrolyten) aus – ein Patient ohne klinisch ausgeprägte Ödeme bzw. Dyspnoe oder neurologische Auffälligkeit (Somnolenz/Verwirrtheit) hat in der Regel keine akut relevante Hypervolämie bzw. Urämie. Eine metabolische Azidose oder Elektrolytentgleisung kann schnell in der BGA indentifiziert werden.

Ob ein Patient bei Intoxikation von einer Dialyse profitieren kann, hängt maßgeblich vom Toxin ab und kann über den Giftnotruf erfragt werden.

Notfälle des Dialysepatienten:

• Lungenödem und kardiale Dekompensation bei Hypervolämie
• Urämie
  • urämischer Perikarderguß
  • urämisches Koma
• Hyperkaliämie
• Shuntblutung / Katheterinfektion

Lungenödem und Hypervolämie

• Problem ist die Hypervolämie und daraus folgend eine kardiale Dekompensation
• Furosemid kann bei Patienten mit erhaltener Restausscheidung (Anamnese!) als Überbrückung bis zur Dialyse helfen, in jedem Fall sollte die Akutdosierung mindestens der täglichen Diuretikadosis entsprechen – ohne Restausscheidung ist die Gabe von Diuretika nicht indiziert.
• die medikamentöse Therapie eines Lungenödems sollte auch beim Dialysepatienten aus einer Blutdruckkontrolle inbs. durch Nitrate bestehen
• bei respiratorischer Insuffizienz sollte frühzeitig eine NIV Therapie begonnen werden.
• meist bessert sich die Klinik des Patienten zügig unter Volumenentzug unter Dialyse, daher hat die zeitnahe Dialyse hohe Priorität.

Urämischer Perikarderguss

• besteht ein (echokardiographisch nachgewiesener) hämodynamisch relevanter Perikarderguss, sollte dieser durch eine Perikardpunktion – meist mit Drainageanlage –  entlastet werden

Hyperkaliämie

• leicht- bis mittelgradige Hyperkaliämien bei Dialysepatienten sind häufig und werden von diesen meist gut vertragen. Eine Hyperkaliämie des Dialysepatienten sollte erst bei relevanten Rythmusstörungen im EKG akut durch Calciumglukonatgabe behandelt werden. Kalium-Shifting z.B. durch Insulin/Glucose (bzw. Betamimetika, NaBic) stellt eine Ultima-Ratio bei lebensbedrohlicher Hyperkaliämie dar – allerdings kann medikamentös nach intrazellulär „geshiftetes“ Kalium durch eine unmittelbare Hämodialyse nicht eliminiert werden – Patienten haben nach mehreren Stunden häufig einen Rebound durch eine Rückverlagerung des vormals intrazellulären Kaliums und müssen erneut dialysieren.
• Sofern möglich sollte bei Dialysepatienten ohne akut lebensbedrohliche Hyperkaliämie (auffällig durch EKG Veränderungen) Rücksprache mit dem jeweiligen Dialysezentrum gehalten werden um durch eine voreilige Therapie die ohnehin notwendige Dialyse nicht zu erschweren
• Insbesondere in Kliniken ohne Dialysemöglichkeit kann bei einer nicht-bedrohlichen Hyperkaliämie ein vorübergehendes Kaliumsenken bis zur Dialyse durch Austauscherharze wie z.B. Resonium (R) versucht werden (CAVE: Dauert Stunden bis Tage bis eine relevante Wirkung zu erwarten ist!)

Shuntblutung

• insbesondere ein infizierter Shunt kann spontan perforieren und eine massive Blutung nach sich ziehen, weiterhin können Shuntblutungen nach Punktionen (z.B. bei Heimtransport nach Dialyse) oder Traumata auftreten
• die Therapie einer Shuntblutung besteht in der unmittelbaren Kompression des Shunts, hierbei sollte möglichst ein Mittelmaß aus Blutungskontrolle und Restfluss im Shunt gefunden werden, um einen Shuntverschluss zu vermeiden.
• Insbesondere bei schweren Blutungen oder Infektionen (lokale Rötung/Überwärmung/ggf. Fieber/Schmerz vor der Blutung) sollte eine Zielklinik mit Gefäßchirurgie angefahren werden.

Katheterinfektion

• insbesondere Vorhofkatheter können sich infizieren und zu schweren Bakteriämien mit septischem Schock führen
• Anzeichen für eine Katheterinfektion sind:
  • Schmerzen oder Rötung an der Eintrittstelle
  • Eiter an der Eintrittsstelle
  • Fieber/klinische Infektzeichen ohne sonstigen offensichtlichen Fokus
• Vorgehen bei Verdacht auf Katheterinfektion:
  • Rettungsdienst: bei Anzeichen für Sepsis entsprechende Therapie und Transport in Klinik mit Dialyse (wenn in zeitnah zu erreichen)
  • Klinik:
    • Rat bei Experten suchen (Kontakt mit Dialysezentrum aufnehmen)
    • Nach Rücksprache mit Dialysezentrum bzw. bei septischem Schock und hochgradigem Verdacht auf Katheterinfektion Abnahme von Blutkulturen aus Vorhofkatheter, dann unmittelbare Entfernung des Vorhofkatheters und Mikrobiologische Untersuchung (Cave: „gemuffte“ Katheter müssen teils herauspräpariert werden), dann umgehend Antibiose beginnen (insb. Staphylokokken abdecken z.B. Vancomycin+ggf. Breitspektrum)

Cave: Dialysepatienten haben ein deutlich erhöhtes Risiko für Gefäßkrankheiten (Appoplex, PAVK, Herzinfarkt) sowie einen eingeschränkten Immunstatus.

 

Weiterführende Informationen:

UpToDate

Schrauzer T, Baumgärtel M, Junghans M. Der Dialysepatient im Rettungsdienst – Teil 1: Besonderheiten bei der Behandlung. Retten 04/2012. Thieme.

Schrauzer T, Baumgärtel M, Junghans M. Der Dialysepatient im Rettungsdienst – Teil 2: Kardiale Notfälle. Retten 04/2012. Thieme.

ERC-Leitlinien Reanimation 2015, Kap. 4 – Spezielle Umstände (Special Circumstances); Hyperkaliämie