Vorhofflimmern – in 10 Minuten

Vorhofflimmern ist eine der häufigsten Rhythmusstörungen. Sie begegnet uns im Rettungsdienst und in der Notaufnahme – und wir stellen uns die wirklich wichtigen Fragen: Wie erkennt man Vorhofflimmern? Und: Was sollen wir tun – und was lieber nicht?

Was ist das?

Chaotische Erregungen in den Vorhöfen – total unregelmäßige Überleitung durch den AV-Knoten.

Wie erkennt man es?

Fehlende P-Wellen und absolute Arrhythmie der QRS-Komplexe.

af2.jpg
Quelle: Lifeinthefastlane.com

Gefahr

  • Schlaganfall / Embolie -> Thromben insbesondere aus dem Vorhofohr
  • Tachykardes VHFli -> häufigstes Problem
  • (Bradykardes VHFli)

Formen

  • Primäres Vorhofflimmern (unklare Genese, idiopathisch)
  • Sekundäres Vorhofflimmern (durch Risikofaktoren wie Diabetes, Adipositas, Alter oder Erkrankungen ausgelöst), Akronym z.B.:

„PIRATES“

  • Pulmonale Erkrankung
  • Ischämie
  • Rheumatische Herzerkrankung
  • Anämie
  • Thyroid (Schilddrüse)
  • Ethanol („Holiday Heart“)
  • Sepsis

Therapie:

  • Frequenz- oder Rhythmuskontrolle
  • ggf. Behandlung der Grundkrankheit

Präklinik:

  • Meist keine Therapie nötig!
  • Erstdiagnose: Frequenzkontrolle (wenn nötig), ae mit Betablocker z.b. Metoprolol
    • Vermeiden: Amiodaron, Kardioversion, Antikoagulation
  • Bekanntes Vorhofflimmern + (zu) schnell:
    • länger bekannt: Frequenzkontrolle ae mit Betablocker
    • Im Notfall: Kardioversion (Strom) kann versucht werden, häufig nicht erfolgreich
  • Vorhofflimmern + (zu) langsam und Patient instabil: Strom/Pacing
  • Unbedingt RHYTHMUSSTREIFEN dokumentieren!!

In der Klinik:

Co-Erkrankungen?

  • Elektrolyte
  • TSH
  • Kardiale Dekompensation?
  • Echo? (Hinweis auf strukturelle Herzerkrankung? Klappenvitium?)

Rhythmuskontrolle?

Wie lange schon VHFli?

  • Antikoagulation
  • ggf. TEE und Kardioversion
    • nach Kardioversion 4 Wochen
    • danach nach CHA2DS2-VASC-Score und ggf. HAS-BLED
  • ev. „Pill in the Pocket“ Konzept (Flecainid / Propafenon) – hier bei CHA2DS2-VASC-Score 0+1 keine OAK nötig (siehe Kommentar unten, vielen Dank für die Ergänzung!)
  • Ablationstherapie

Frequenzkontrolle?

  • Betablocker (z.b. Metoprolol)
    • bei Tachykardie/Hypotonie „probatorisch“: Esmolol
  • eventuell Calzium-Antagonist z.b. Isoptin. CAVE: Kontraindiziert falls parallele Betablocker-Therapie!!)
  • Amiodaron wg. Nebenwirkungen zunächst zurückhaltend (sonst ggf. auch zur Aufsättigung und Kardioversion im Verlauf)
  • Digitoxin primär sehr zurückhaltend (V.a. erhöhte Mortalität)

Fazit:

  • Totale Arrhythmie, meist eher schnell als langsam
  • Präklinisch meist keine Therapie nötig, wenn dann eher Frequenzkontrolle
  • Klinik: Überlegung Ursache (Sepsis?!); Frequenzkontrolle vs Rhythmuskontrolle

Einteilungen:

  • Erstdiagnose VHFli
  • Paroxysmales VHFli (selbstlimitierend, meist 48h – bis zu 7 Tagen)
  • Persistierendes VHFli (länger als 7 Tage)
  • Lang anhaltendes VHFli (länger als 1 Jahr)
  • Permanentes VHFli (VHFli und Frequenzkontrolle akzeptiert)

Beispiele

(EKGs von lifeinthefastlane.com):AF-2.jpg

af3.jpg

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.

3 Kommentare zu „Vorhofflimmern – in 10 Minuten“

  1. Hallo Martin, zunächst einmal vielen Dank für die tolle Seite, die Ihr ins Leben gerufen habt.
    Ich habe nur eine kleine Nerd-Anmerkung zu „pill in the pocket“. Wenn es sich hierbei um Patienten mit einem CHA2DS2-VASc von 0 bzw. 1 handelt benötigen diese Patienten keine Antikoaguklation, auch nicht im Rahmen der durch die Einnahme der oralen Klasse I-AA durchgeführten medikamentösen Cardioversion. Da dieser Punkt innerhalb der ESC-Leitlinie nicht klar beantwortet wird, wurde er in dem Kommentar der DGK explizit erwähnt.
    Siehe: https://leitlinien.dgk.org/2017/kommentar-zu-den-2016-leitlinien-der-europaeischen-gesellschaft-fuer-kardiologie-esc-zum-management-von-vorhofflimmern/

    Viele Grüße
    Daniel

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