Kardioversion – Strom, Strom, Strom!

Bei tachykarden Rhythmusstörungen gilt die Regel: Je instabiler, desto Strom.

Doch nur mit einem kleinen Stromstößchen ist es nicht getan! Im neuen Video gibt’s Infos zu Indikation, Vorbereitung, Ablauf und natürlich noch ein paar Tipps aus der Praxis zum Thema Kardioversion!

Indikation:

• Vorhofflimmern / Vorhofflattern – elektiv
  • AK über 4 Wochen bzw transösophageales Echo (TEE) zum Ausschluss von intrakardialen Thromben
• Instabile Tachykardien (nach ERC):
  • Instabilitätszeichen: Schock, Synkope, Myokardischämie, Herzinsuffizienz
  • 3 synchronisierte Kardioversions-Versuche (bei Misserfolg Amiodaron 300mg iv über 10-20 Minuten, dann nochmal versuchen.

Vorbereitung:

• Monitoring (SpO2, RR, EKG)
• ein (eher zwei) sichere Zugänge
• Defi-Elektroden
• Sauerstoff-Präoxygenierung, O2-Gabe
• evtl. Nasen-Kapno zur Apnoe-Detektion
• Immer: Reanimations- und Intubationsbereitschaft (inkl: Beatmunsbeutel, Absauger)

Position Elektroden:

• Anteroapikal („Rea-Position“) -> eher bei Periarrest bzw. instabilen Patienten
  • Ggf. auch „Hard-Paddles“ möglich (Elektrodengel!), aus Sicherheitsgründen empfehlen wir, insbes. bei instabilen Patienten die Verwendung von Klebepatches.
• Anteroposterior („AP“)

Bei biphasischen Defis kein Unterschied in der Effektivität / gleichrangige Empfehlung durch das ERC.

Dann: SYNCHRONISATION!! 

(mit R-Zacke)

• ggf. Änderung Ableitung oder Amplitude
• bei instabiler VT und nicht möglicher Sync: Defibrillation

Energiewahl (nach ERC 2015):

• Vorhofflimmern: 120-150J
• Vorhofflattern + andere supraventrikuläre Tachykardien: 70-120J
• Ventrikuläre Tachykardie: 120-150J
• FAZIT: 120J (wenn Patient schlecht – höher)
• Steigerung bei weiteren Versuchen

Sedierung bei Kardioversion:

•  optimal: eine Person: Sedierung + Hämodynamik; eine Person: Kardioversion
• Anpassung an Situation „Peri-Arrest vs. elektive Kardioversion“!
• Instabil:
  • eher low dose, z.B. Ketamin 50mg, dann Midazolam iv
• Elektiv: Viele Varianten, z.B.
  • Propofol mono (30-50mg iv meist ausreichend)
  • Propofol / Fentanyl (20mg Propofol + 0,05-0,1mg Fentanyl, Steigerung 20mg Propofol-Boli); Cave Apnoe
  • Propofol / Ketamin = „Ketofol“ (20mg Propofol + 20mg Ketamin, Steigerung um jeweils 20mg)
  • Etomidate mono 5-20mg iv (2,5-10ml)

Tipps:

• Teamkommunikation (wie bei Defibrillation vor Schock warnen!)
• Nachbeobachtung! Apnoe-Detektion!
• PEEP erhöht transthorakale Impedanz: PEEP niedrig und „Air Trapping“ verhindern (bzw. ggf. Schock am Ende der Exspiration)
• Die meisten Defis benötigen EKG und Patches
• Bei implantierten Schrittmachern / Defis: Defi-Patches mind. 8cm Abstand zum Aggregat!

Quellen:

• Klein H; Trappe HJ. Kardioversion von nichtvalvulärem Vorhofflimmern. Dtsch Arztebl Int 2015: Frei Verfügbarer Volltext: https://www.aerzteblatt.de/archiv/173277/Kardioversion-von-nichtvalvulaerem-Vorhofflimmern
• Lewalter T; Jilek C. Elektrische Kardioversion – Schritt für Schritt. Kardiologie Up2Date 2017; 13: 122-125
• Soar J; Nolan JP; Böttiger BT et al. Erweiterte Reanimationsmaßnahmen für Erwachsene („adult advanced life support“) 2015 bzw. „ERC ALS Kapitel 3“: Frei verfügbar: https://www.grc-org.de/wissenschaft/leitlinien
• Tilz RR; Chun KRJ; Deneke T et al. Positionspapier der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie zur Kardioanalgosedierung. Kardiologe 2017. Frei verfügbar: https://leitlinien.dgk.org/2017/positionspapier-der-deutschen-gesellschaft-fuer-kardiologie-zur-kardioanalgosedierung/