Pacing! Schrittmachertherapie im Notfall

Sind momentan Elektro-Wochen? Wer weiß… aber diesmal beschäftigen wir uns mit der transthorakalen Schrittmachertherapie im Notfall – dem Pacing!

Was man beachten muss, welche Fehlerquellen es gibt und wie sich das ganze anfühlt gibt’s im neuen Video!

Indikationen:

  • Instabile Bradykardie (bsp AV-Block III, AV-Block II Mobitz II („alter Mobitz“), Intoxikationen)
    • Instabilitätskriterien: Schock, Synkope, Myokardischämie, Herzinsuffizienz
  • (P-Wellen-Asystolie)
  • (Overdrive-Pacing)

(Theoretisch zur Überbrückung kurz „manuelle Stimulation“ mit Faustschlägen möglich, 50-70/min – s. ERC 2015).

Durchführung:

  • Elektroden platzieren (anterolateral, anterio-posterior)
    • die meisten Defibrillatoren verlangen ein zusätzliches EKG
    • Einstellung Demand (reagiert auf Eigenfrequenz) / Non Demand („Stur“)
    • Entfernung mind. 8cm von Aggregaten (bei implantierten SM/ICDs)
    • ICDs: Magnet auflegen! (sonst Gefahr der VT-Erkennung)
  • Bei wachen Patienten: Analgosedierung! (z.B. Ketofol, Ketamin/Midazolam) – hier auf Atemdepression achten (ev. Nasen-Kapno), Sauerstoffgabe – siehe auch hier.
  • „Instabil“: Start mit 80/80
    • 80mA
    • 80/min
  • „Semi-Stabil“, Start mit:
    • 0mA – langsam steigern (bis kontinuierliche Stimulation, dann nochmal +10) – meist 40-60mA
    • 60-80/min (mind. 20 über Patienten-Eigenfrequenz)

-> „Capture“ muss erreicht werden! Auswurf via Puls verifizieren (optimal: Tasten in der Leiste (A. Fem),  da Tasten der A.Carotis manchmal durch thorakales Muskelzucken fehlerbehaftet ist), alternativ ist auch eine gute Pulsoxykurve oder invasive Druckmessung nutzbar. Pro-Tipp von Frequenz643 auf Youtube: Pulsoxy am Bein (Zehen) anlegen – am Arm oft viele Bewegungsartefakte.
Achtung: Bereits ab 10mA treten teils Muskelzuckungen auf (aber nicht Capture)!

Überwachung:

  • UNBEDINGT permanenten Auswurf beachten!
  • Adäquate Analgosedierung („Wie ein Tritt vom Pferd“…)
  • Vorankündigung und Transport in kardiologisches Zentrum bzw. in der Notaufnahme zeitnah über transvenöse Schrittmachertherapie nachdenken!

Quellen:

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.

13 Kommentare zu „Pacing! Schrittmachertherapie im Notfall“

  1. Hallo Martin,
    – wie sind deine Erfahrungen mit dem Overdrive-Pacing und wann zieht man diese Methode der Kardioversion vor ?

    – würdest du nach erfolgreicher Rea tendenziell eher den Fix-Modus wählen ? Von was machst du die Entscheidung Demand oder Fix Modus zu wählen abhängig?
    (Ich habe letztens jemanden im ROSC mit zentralem bradykarden Puls im Demand-Modus gepaced und es hat einfach nicht funktioniert! (Es gab auch keine Muskelzuckung) Lag das eventuell am Modus ? Wäre Fix erfolgreich gewesen ? Der Na war sich zu unsicher…

    Liebe Grüße, Miri

    1. Hi Miri,

      zu Overdrive Pacing habe ich persönlich keine ausreichende Erfahrung um dir da im Detail zu Berichten, ich gebe die Frage an Klaus weiter und melde mich.
      Demand kann helfen, um eine Schrittmacherauslösung in der vulnarablen Phase zu verhindern (wenn noch regelmäßige Herzerregungen va mit Auswurf vorhanden sind). Im „Worst“ Case und (Peri)arrest macht Fix mehr Sinn, da sind potentielle Artefakte nicht so problematisch. Wenn es gar keine Muskelzuckungen gibt, sollte man nochmal die Elektroden und den Defi überprüfen – wird wirklich stimuliert? (Manchmal ist das „Starten“ je nach Gerät etwas tricky, z.B. wird teils eine parallele EKG-Ableitung gefordert). Das klingt für mich eher nicht nach einem Problem mit dem Modus sondern danach, dass entweder gar kein Stromimpuls abgegeben wurde oder kein „Capture“ erfolgt ist, d.h. der Strom nicht stark genug / an der richtigen Stelle war. Da helfen oft die Repositionierung der Klebepatches oder Erhöhung der Stromstärke (mA).

      1. Danke für deine Antwort.
        Wir haben den C3 der ja eigentlich Idiotensicher ist 😀
        Kleines EKG und Pulsoxy waren natürlich dran, die Patches klebten vom initialen Anlegen anterolateral und bei der Energie sind wir auf 115mA hochgegangen, das hätte doch zumindest ein Zucken im Thorax/Abdomen machen sollen. Hattest du schon einmal den Fall, dass es bei anterolateral nicht funktioniert hat, durch das Umkleben zu anterior/posterior dann schon?

        Besteht beim Fix Modus im Zustand des periarrest nicht die Gefahr, dass man sich wieder seinen mühsam erworbenen Rhythmus kaputt macht durch den Stromschlag in die vulnerable Phase? Ich vertraue diesem Fix-Modus irgendwie noch nicht ganz…

  2. Ist das Pacing einfach ein defibrilator ? Oder unterscheidet und wird Er separiert vom Defi

  3. bei Defi. Adäquatervs. inadäquate Schockabgabe wie das mit dem Magneten funktioniert und in welchen „Modus“ der Defi übergeht. Was ist wenn unter Magnetauflage vom Rettungsdienst-EKG-Monitor VTs detektiert werden?

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