Die unklare Bewusstseinsstörung

Die unklare Bewusstseinsstörung fordert von uns eine gezielte Ursachensuche. Insbesondere in der Präklinik bleibt dabei oft nicht viel mehr als eine gezielte körperliche Untersuchung und der Blutzucker zur Abklärung. Und trotzdem kann auch das präklinische Team viele lebenswichtige Punkte frühzeitig klären und abarbeiten.

Welche wichtigen Differenzialdiagnosen ihr auf keinen Fall verpassen dürft und wie ihr am Besten vorgeht, das erfahrt ihr hier.

Anamnese:

Auslöser:

• Trauma?
• Infektion/Fieber?
• Drogenkonsum?
• Krampfanfall?

Vorerkrankungen?

• Cerebrale? (Schlaganfall, Epilepsie, bekannte Aneurysmen)
• Metabolische Erkrankungen? (Leber, Nieren, bekannte Stoffwechselstörungen wie Diabetes/Nebenniereninsuffizienz)
• Pulmonale Erkrankungen (ggf. Hyperkapnie?)
• psychiatrische Erkrankungen Suizidalität / Drogenabusus

Angehörige:

• Kontaktnummer für Rückfragen dokumentieren
• Allergien/Vormedikation erfragen!

Medikation:

• Sedativa (Benzodiazipine)
• Antipsychotika (z.B. Trizyklika/Litium?)
• Diuretika (insb. HCT)
• Antikoagulantien

Körperliche Untersuchung:

Hierzu emfpehlen wir euch die Videos:

Neuro-Untersuchung im Notfall (Teil 1)

Neuro-Untersuchung im Notfall (Teil 2)

Neuro-Untersuchung im Notfall (Teil 3)

Apparative Diagnostik:

Im Rettungsdienst:

• Blutzuckermessung (!!!) – NIEMALS die Hypoglykämie übersehen
• bei Hinweisen auf metabolische Ursache bzw Intoxikation: 12-Kanal EKG
• wenn verfügbar kapnometrisch Atemfrequenz und etCO2 messen

Diagnostik und Differentialdiagnosen in der Klinik diskutieren wir in unserem Video Nr.2:

Klinisch:

CCT+Perfusion/Angiographie:

• Intrakranielle Blutung?
• Apoplex (ggf. hintere Strombahn bzw. Basilaris)?
• Hirndruck?

Laborchemie:

• BGA
  • Elektrolyte (insb. Hypo/Hypernatriämie)
  • Hyperkapnie
  • Blutzucker
  • Anionenlücke
  • Laktat

• Harnstoff (urämisches Koma) + Creatinin
• Ammoniak (hepatisches Koma) + Leberwerte (GGT, GOT/GPT, Bilirubin, AP)
• TSH (Hypothyreotisches- / Myxödemkoma)
• Entzündungswerte (Leukozyten/CRP ggf. PCT)
• ggf. Tox-Screening
  • insb. Paracetamol, Salizylate, Trizyklika, Litium
  • Bei Urintest: Fragliche Aussagekraft!

Liquorpunktion:

• bei V.a. Meningitis bzw. SAB

Therapie/Management:

Präklinisch:

• bei unsicherem Atemweg Intubation!
• bei Hypoglykämie sofort 20-40ml G40%
• bei Intoxikation Antidotgabe erwägen (Vorsicht bei V.a. Mischintoxikation)
• Bei V.a. Intoxikation Blutabnahme zur späteren Diagnostik möglichst vor Therapie!
• Richtige Zielklinik zügig anfahren und voranmelden
• bei Meningitis Ceftriaxon 2g erwägen

Klinisch:

• interdisziplinäre Zusammenarbeit!

Hirnorganisch:

• bei V.a. Meningitis/Sepsis
  • Blutkulturen umgehend Antibiose nach Kulturabnahme
  • Bei Verdacht auf Meningitis
    • 10mg Dexamethason, dann Ceftriaxon, Ampicillin und Aciclovir
    • Liquorpunktion
    • Patienten isolieren bis zum Erhalt der Mikrobiologischen Befunde!

• bei Apoplex
  • systemische Lyse und Thrombektomie diskutieren

• bei intrakranieller Blutung
  • Diskussion mit Neurochirurgen

Metabolisch:

• bei Intoxikation
  • Proben asservieren (Urin/Blut)
  • Rücksprache mit Giftnotruf bzgl. Antidotgabe
  • Dialyse erwägen (insb. Lithium)
  • CAVE: bei chronischem Benzodiazepinabusus kann die Gabe von Flumazenil schwere Krampfanfälle auslösen
  • bei chronischem Alkoholabusus Thiamin 100mg i.v.

• Hyponatriämie
  • bei Bewusstlosigkeit die Gabe von 100ml 3% NaCl Lösung erwägen

• V.a. Addisonkrise
  • Symptome/Anamnese:
    • Hypotonie, Hyperkaliämie bei gleichzeitiger Hyponatriämie, vorbestehende Nebenniereninsuffizienz
  • 100-500mg Hydrocortison bei Verdacht substituieren

• bei Hyperkapnie
  • NIV Beatmung, bei ausbleibendem Erfolg invasive Beatmung

• bei schwerer Exsikose (insb. ältere Patienten)
  • Vollelektrolytinfusion 500-1000ml

Quellen:

Artikel 1

Artikel 2

SOP Jena