NERDfall 1 “Unklare Bewusstlosigkeit” – die Auflösung

Vor zwei Wochen haben wir das Experiment “NERDfall” gestartet. Ein kurzer Fall wurde vorgestellt und um eure Beiträge und Kommentare gebeten. Die große Anzahl der vielen, sehr durchdachten Kommentare haben uns extrem positiv überrascht – VIELEN DANK!!!

Wie versprochen folgt nun die Auflösung des Falles – wer nochmal die erste Geschichte und die Kommentare lesen möchte, klickt hier.

Bei insgesamt unklarer Situation wartete das Team auf den Notarzt (vor allem zur personellen Verstärkung), unter Sauerstoff via Nasenbrille und Esmarch SpO2 99%. Bei Eintreffen des Notarztteams erfolgt schließlich die Rettung des Patienten ohne HWS-Immobilisierung (in der Lage des Patienten kaum sinnvoll anzulegen) mit Zug auf eine Schaufeltrage, dann in den RTW.

Hier weiterhin somnolenter Patient, gezielt abwehrend auf Schmerzreiz. Ein Kollege kommt während der weiteren Versorgung auf die Idee, dass eventuell Angehörige in der Wohnung seien – findet aber den Namen des Patienten (nach Ausweispapier) nicht bei den Klingelschildern. 

Da sich der Patient weiter verschlechtert (GCS 8 E1V2M5) und eine Aspiration im Raum steht, erfolgt die Intubation und Beatmung noch vor Ort, dann der Transport in den Maximalversorger nach Vorankündigung.

Im initialen CCT zeigt sich eine, a.e. spontane intrazerebrale Blutung, die auch neurochirurgisch operiert wird.

Im späteren Verlauf klärt sich auf, dass der Patient mitnichten der hausbekannte Alkoholiker war, sondern ein Mitarbeiter der Hausverwaltung bzw. vom Reinigungsdienst, der gerade zwei Flaschen Wein gefunden hatte und diese wegwerfen wollte.

Ein Kommentar zum Fall aus dem NERDteam:

Wir finden einen zunächst für uns unbekannten adipösen Patienten, der auf einer Kellertreppe vermutlich gestürzt ist. Solchen Stürze werden als ein Polytrauma behandelt, das es einen Sturz unklarer Ursache mit initial nicht ansprechbarem Patient darstellt.

Zunächst haben wir bei der strukturierten Untersuchung von A- D folgende Probleme gefunden:

Unter A  hat der Patient einen schnarchendes Atemgeräusch, mit V.a. teilweiser Verlegung des Atemweges. Es lässt sich mit dem Esmarch Handgriff beheben, aktuell ergibt sich kein massives B-Problem.

Ein C Problem wurde (noch) nicht gefunden, obwohl die Temperaturen das vermuten lassen bei 5 °C Umgebungstemperatur.

Wäre die Rekap Zeit > 3 sek müsste man von einer Hypothermie ausgehen, was beim Polytrauma zu einer Gerinnungsstörung führt und damit die Lethalität weiter steigert. Man sollte daher schon frühzeitig unter diesen Temperaturen an Wärmeerhalt denken bis das NEF eintrifft.

Das D-Problem mit Somnolenz ist kritisch, es wurde sich zunächst nicht für eine sofortige endotracheale Intubation entschieden, weil der Patient auf Schmerzreiz reagiert hatte und die Lage vor Ort ( enge Kellertreppe) nicht der optimalste Intubationsort wäre – solange der Patient unter Gabe von Sauerstoff und gezielter Abwehr suffizient atmet.

Nach einem Sturz aus dieser Höhe sollte eine achsengerechte Rettung stattfinden, da man nicht weiß, wie der Patient gefallen ist und welche Verletzungsmuster vorliegen könnten. Eine Schaufeltrage ist optimal, da man damit den Patienten potentiell schonend aufschaufeln kann.

Die  Anlage eines Stifnecks bei einem Patienten, der sich gezielt wehrt aber nicht in der Lage ist Aufträge auszuführen oder zu verstehen, dass der Stifneck dran bleiben muss, würde in diesem Fall bei dem Patienten mehr Unruhe verursachen und dadurch eher zu ungewollter Mobilisation führen, welches eine höheres Verletzungsrisiko hat (gleichzeitig ist die Effektivität der HWS-Schienung unter diesen Bedingungen zunehmend umstritten), hier sollte also situativ entschieden werden – Ziel ist es, den Patienten nicht weiter zu gefährden.

Aufgrund der Re- Evaluation im RTW wurde die Verschlechterung des GCS festgestellt. Bei GCS von 8 und kleiner steht gerade im Traumakontext die Indikation zur notfallmäßigen Intubation (wenn keine Load-and-Go-Indikation besteht wie eine präklinisch nicht kontrollierbare hämodynamisch relevante Blutung o.ä.), gerade auch bei längeren Transportzeiten und der Sorge bezüglich Aspiration.

Zusammenfassend haben wir einen potentiell polytraumatisierten  Patienten mit einem akuten D-Problem – da ist eine Klinik mit Neurochirurgie die beste Zielklinik um im Verlauf unnötige Verlegungen im Falle eines intracraniellen Prozesses zu vermeiden.

In diesem ganzen Einsatz gibt es noch den Punkt des Fixierungsfehlers, es wird ein direkte Verbindung zwischen Rotweinflaschen und Flecken und dem Sturz überlegt. Wie man sieht, sollte man die Randumstände wahrnehmen aber nicht unbedingt als eine Tatsache akzeptieren, da man hierdurch auf eine falsche Fährte geleitet werden kann.

Was meint ihr zum Fall? Sollen wir auch in Zukunft NERDfälle veröffentlichen? Wir freuen uns auch diesmal auf eure Kommentare!