Aortendissektion – brandgefährlich und gar nicht so selten…

Die akute Aortendissektion ist ein dramatischer, lebensbedrohlicher Notfall. Wegen der oft unspezifischen Symptomatik gilt die Dissektion als „Chamäleon“ der Notfallmedizin. Wir haben im neuen Video einige Tipps zusammengefasst – welche Hinweise uns auf die richtige Spur locken können und welche Diagnostik und Therapie rasch erfolgen sollte.

Aortendissektion Typ A (links und mitte) und Typ B (rechts) – Quelle: Leitlinie ESC 2014

Definition:
Einriss / Verletzung der Aorta (Blutung in media) entweder im Bereich der Aorta Ascendens (sog. „Typ A“), der Aorta descendens (thorakal, sog. „Typ B“) bzw. Aorta abdominalis supra/infrarenal).Klassisch (Klasse 1) mit zwei Lumen, als intramurales Hämatom (Klasse 2) aber auch diskret mit Vorwöbung der Aortenwand (Klasse 3) Ulcera (Klasse 4) oder iatrogene Verletzung (bsp durch Katheter, Klasse 5).

ANAMNESE: 

Das akute Aortensyndrom ist das „Chamäleon“ der Notaufnahme. Auch wenn man primär bei thorakalen Beschwerden an die Dissektion glaubt, können Patienten auch lediglich synkopieren oder „nur“ über Luftnot klagen, ganz eindeutig klassische Symptome gibt es nicht.
Ein wichtiger Merkspruch „Thoraxschmerz plus eins“ – also thorakale Beschwerden miteiner zusätzlichen Symptomatik (oder unklare Symptomatik plus Thoraxschmerz)- Neurologische Symptome (auch wenn bereits nicht mehr vorhanden), insbesondere Lähmungen oder andere Beschwerden wie beim Schlaganfall- Synkope- Schmerzen im Bauch, Rücken oder den Beinen (auch intermittierend)

Anamnestische Hinweise können noch sein:

  • Plötzlicher Beginn
  • als „reißend“ oder „scharf“ (englisch „sharp“) beschriebener Schmerz
  • Ausstrahlung in Bein(e), Rücken, Bauch
  • „schlimmster jemals verspürter Schmerz“
  • Z.n. Herzchirurgischen Eingriffen oder Aortendissektion
  • Familiäre Häufung von Aortensyndromen
  • Bekanntes Marfan-Syndrom
  • chron. Kokain / Amphetaminkonsum

! Thoraxschmerz plus eins – Eins plus Thoraxschmerz !

Drei Fragen: 

  1. Schmerz Plötzlich?
  2. Reißend/Scharf? 
  3. Ausstrahlung Rücken/Bauch/Beine?

DIAGNOSTIK:

In der Untersuchung:ACHTUNG! Nur ca. 15% der Patienten mit Aortendissektion haben eine Blutdruckdifferenz >20mmHg der Arme! (Bei Thoraxschmerz PLUS RR-Differenz jedoch unbedingt daran denken)- 12-Kanal-EKG „grob“    – 1/3 unauffällig, 1/3 unspezifische ST-/T-Veränderungen, 1/3 Ischämiezeichen (auch teils intermittierend)- Echo    – Neue Aortenklappeninsuffizienz („einfach mal Farbe drauf!“)    – Perikarderguss?    – Erweiterung Aortenwurzel hinter Aortenklappe?    – Dissektionsmembran suprasternal? Abdominal?
Bei relevantem Verdacht PRÄklinisch Transport mit Herz-/Gefäßchirurgisches Zentrum unter Vorankündigung!Innerklinisch: Notfall-CT mit Kontrastmittel = Goldstandard, kein Labor etc abwarten!

Checkliste – Diagnostik beim instabilen Pat.:

  • EKG- Echo (schnellstmöglich)
  • – dann TEE oder CT

Checkliste – Diagnostik beim hämondynamisch stabilen Pat.:

  • Labor inkl Troponin + D-Dimer + Crea
  • BGA (venös ausreichend)
  • EKG
  • rasch (Bedside-) Echo & fokussierter Schall der abd. Aorta
  • – dann TEE oder CT
  • Weitere Diagnostik:
    • Rö Thorax hinweisend
    • D-Dimere hinweisend – ziemlich sensitiv (96%), aber kaum spezifisch (64%)– beide NICHT ausschliessend!

THERAPIE:

Ziel: Blutdruck und kardiale Kontraktilität reduzieren um Scherkräfte an Aorta zu minimieren. Ziel-RR 100-120mmHg, Ziel-HF <60/min

Checkliste – Therapie: 

  • Analgesie i.v. zB mit Morphin / Fentanly
  • Betablocker i.v. (z.B. Metoprolol Boli je 3-5mg oder Esmolol Perfusor)
  • ggf zusätzlich Urapidil-Boli (je 5-10mg)
  • ggf zusätzlich Anxiolyse via Benzodiazepine (z.B. Midazolam 1-2mg Boli)
  • Ggf dann Nitro-Perfusor nach Rücksprache Chirurgie (zuerst Betablockade um Reflextachy zu vermeiden!)
  • Zusätzlich:
    • invasive Blutdruckmessung (Arterienanlage „dort wo die bestePerfusion ist, oft A.rad. rechts), der relevante Blutdruck ist der hohe!
    • bei hämodyn. relevanter Perikardtamponade insbes. falls Transport notwendig / geplant überbrückend Perikardpunktion (mit Katheter – z.B. Pigtail oder einfach 1-2 Lumen ZVK), immer wieder Blut abziehen (nach art. RR und Klinik)

Am gefährlichsten ist Dissektion Typ A -> Sofortige Not-OP Indikation! Typ B primär oft initial konservativ mit Blutdruckmanagement und Analgesie unter engmaschiger Intensivüberwachung, im Verlauf teils endovaskulär.

Quellen:

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.

4 Kommentare zu „Aortendissektion – brandgefährlich und gar nicht so selten…“

    1. Aus unserer Sicht (und nach Rücksprache mit einzelnen Gefäßchirurgen) nicht, da eine massive Blutung bei Ruptur nur chirurgisch gestillt werden kann und Hyperfibrinolyse in der Regel hier keine zentrale Rolle spielt.

  1. Ich hatte 2015 eine Aortendissektion Typ A die auch nicht sofort erkannt wurde. Erst im CT. Hatte riesiges Glück. Dann sofort Not Op. 2 Wochen Spital 2 Wochen Reha. Euer Beitrag war super. 19.9. ist auf der ganzen Welt der Tag der Aorta.

  2. Meine beiden Pat. mit AAA-dissektionen sind leider am Notfallort verstorben. 1x beobachteter Kollaps Reanimation erfolglos. 1x drucklos mit bekanntem aneurysma aber noch ansprechbar, im US pericardtamponade, beim Lagern asystol geworden.
    Danke für den tollen Vortrag!

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