Lungenembolie – neue Leitlinie 2019 – das Update!

Die Lungenembolie… eine relativ häufige und teilweise auch fulminant verlaufende Erkrankung und auch Thema von zwei Nerdfallmedizin-Videos (LAE Teil 1: Diagnostik und LAE Teil 2: Therapie).

Gerade ist die neue Leitlinie der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) herausgekommen. Was gibt es also Neues?

Wichtige Änderungen : 

  • Altersadaptierter D-Dimer und YEARS-Algorithmus erwähnt
  • Diagnose-Algorithmus für Schwangere
  • DOAKs als Erstlinientherapie für stabile Patienten möglich

Diagnostik:

Die PERC-Regel kann helfen, weitere Tests zu vermeiden.

Vorgehen bei V.a. Lungenembolie, hämodynamisch stabil:

  1. Vortestwahrscheinlichkeit erheben (z.B. Wells-Score  / Geneva-Score), alternativ YEARS-Algorithmus (hier sind D-Dimere automatisch Teil des Scores)
    1. Vortestwahrscheinlichkeit gering: D-Dimer (wenn positiv: CT)
    2. Vortestwahrscheinlichkeit hoch: Direkt Bildgebung (CT)

Vorgehen bei mit V.a. Lungenembolie, hämodynamisch instabil:

  1. Bedside-Echo: Rechtsherzbelastung / „RV-Dysfunktion“?
    1. Falls ja – wenn CT sofort verfügbar und Patient ausreichend stabilisierbar -> CT
      alternativ direkt:
  2. Reperfusionstherapie (z.B. Lyse)

Therapie-Optionen:

Hochrisiko-Lungenembolie: „Reperfusionstherapie“

  • Antikoagulation mit unfraktioniertes Heparin i.v. bereits bei hochgradigem klinischen Verdacht (Bolus 80IE/kg)
  • Lysetherapie (z.B. rtPA 100mg/2h oder akzeleriert z.B. bei Reanimation: 0,6mg/kg/15min (max 50mg)
    • Bei Lyse unter laufender Reanimation: Fortsetzen der Reanimation für mind. 60-90min!
    • Falls Lysetherapie kontraindiziert: Chirurgische Thrombektomie erwägen
  • Volumen-Challenge (500ml) erwägen
  • Sauerstoffgabe + Beatmung falls nötig (Hypotension bei Narkose und hohe Beatmungsdrücke (PEEP, Spitzendruck) unbedingt vermeiden)
  • Vasopressoren: Norepinephrin, ggf. zusätzlich Dobutamin
  • ECMO/ECLS erwägen

Intermediär-Risiko-Lungenembolie: Antikoagulation

  • Antikoagulation initial mit NMH oder Fondaparinux s.c. (Niereninsuffizienz: unfraktioniertes Heparin i.v.) oder DOAKs
  • Keine Thrombolysetherapie, nur bei hämodynamischer Verschlechterung

Verdacht auf Lungenembolie bei Schwangeren:

Kurzzusammenfassung (Nerdfallmedizin-Version):

  1. Vortestwahrscheinlichkeit (z.B. via YEARS)
  2. Einschluss möglich? (Beinvenensono) positiv -> Antikoagulation (dann meist keine weitere Bildgebung nötig)
  3. Alternative Diagnose? (Rö Thorax, falls Szintigraphie logistisch möglich)
  4. Keine alternative Diagnose, weiterhin V.a. LAE? Perfusionsszintigraphie (bei unauffälligem Rö Thorax) oder CT (bei auffälligem Rö Thorax oder nicht verfügbarer Szintigraphie)

Etwas mehr im Detail, wie in Leitlinie aufgeführt:

Zuerst Vortestwahrscheinlichkeit prüfen (z.B. Nutzung des YEARS-Algorithmus). Wenn diese hoch ist – gleich Antikoagulation beginnen, dann weitere Diagnostik.

Dann: Ist ein „Einschluss“ ohne Strahlenbelastung möglich?
Die Beinvenensonographie macht Sinn, wenn ein klinischer Verdacht besteht (klassisch: Beinschmerz, -umfangsvermehrung, -ödem etc.). Wenn in der Kompressionssonographie eine TVT nachweisbar ist – Antikoagulation fortsetzen und Behandlung / Risikoeinteilung wie Lungenembolie (= Echo wegen Rechtsherzbelastung & Troponin). Hier muss nicht unbedingt eine weitere Bildgebung erfolgen, außer eine alternative Diagnose (Pneumonie etc.) steht im Raum – dann Abwägung nach Risiko/Nutzen.

Wenn KEINE Thrombose peripher nachweisbar ist, sind weitere Untersuchungen notwendig. Hier empfiehlt die Leitlinie zunächst ein Röntgen des Thorax durchzuführen (geschätzte Strahlenbelastung Fötus und weibliche Brust jeweils <0,01 mSv).

Dann – bei unauffälligem Röntgenbild – kann eine Perfusionsszintigraphie oder ein CT durchgeführt werden. Die Sicherheit des Ausschlusses einer LAE werden bei CT oder unauffälligem Rö-Thorax plus Perfusionsszinti als gleichwertig beschrieben.
Bei auffälligem Röntgenbild sollte ein CT durchgeführt werden.

Kommentar: Die Leitlinie ist relativ unkonkret bezüglich der Rationale „zuerst Röntgenbild, dann ggf. CT / Szintigraphie“. Logisch erscheint – wenn eine Szintigraphie logistisch oder klinisch nicht indiziert / verfügbar erscheint, kann aus unserer Sicht auf das Röntgenbild verzichtet werden und gleich das CT durchgeführt werden. Ist eine Szintigraphie verfügbar, kann durch die Kombination mit einem unauffälligen Röntgenbild eine gleiche Aussagekraft wie im CT erreicht werden, bei deutlich geringerer Strahlenbelastung für die weibliche Brust.

UpToDate verfolgt eine ähnliche Argumentation bezüglich Szintigraphie und Röntgen-Thorax (siehe hier).

Despite its poor diagnostic accuracy, a chest radiograph should be performed in every pregnant patient in whom a PE is suspected. This both evaluates for alternative diagnoses and allows the accurate interpretation of V/Q scan results.

Quelle: 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS). 2019, European Heart Journal (doi: 10.1093/eurheartj/ehz405)

UpToDate (speziell: „Pulmonary Embolism in Pregnancy„)

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.

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