NERDfacts Folge 6/2019

Toxidrome

Niemand kann sich merken, welche (Neben-) Wirkungen durch Pflanzen, Gifte und Medikamente ausgelöst werden. Toxidrome fassen typische Symptomkomplexe zusammen. Hierdurch wird es deutlich leichter eine Eingrenzung der Substanzen, die die Vergiftung ausgelöst haben könnten, vorzunehmen. Was sich genau dahinter verbirgt, erfahrt Ihr in dieser NERDfacts-Folge.

Das pdf zu dieser Folge findet Ihr hier:

Fact 1 – Toxidrome?!

Das Wort Toxidrome setzt sich aus „Intoxikation“ und „Syndrom“ zusammen. Viele Substanzen haben eine ähnliche toxische Wirkung. Diese klinisch auseinander zu halten fällt schwer. Sich zu merken, welche Gifte und Medikamente welche (Neben-)Wirkungen haben umso mehr. Hier helfen die Toxidrome einige wenige wichtige Symptomkomplexe zusammenzufassen, auf die es ankommt. Mit diesen wenigen Toxidromen hat man eine Vielzahl der möglichen Intoxikationen schnell im Kopf. Diese Informationen helfen dem Giftnotruf sehr bei unklaren Substanzen die Möglichkeiten einzugrenzen und klare Therapieempfehlungen zu geben. Die Therapie der meisten Intoxikationen beschränkt sich in der Präklinik auf die supportive Behandlung nach dem üblichen ABCDE-Schema. In der Klinik sind dann ggf. spezielle Maßnahmen möglich. Spezifische Antidote sind selten. Mehr zum Thema findet Ihr auch in den Videos von Christoph Hüser von toxdocs.de.

Wer kleine Kinder hat, weiß, wie schnell sie Dinge in den Mund stecken. Vor allem beim Waldspaziergang landen da schonmal schnell verschiedene Beeren im Mund. Auf www.botanikus.de ist eine gut sortierte Liste der meisten (Gift-) Pflanzen und Beeren. Hier könnt Ihr z.B. nach der Farbe der Beeren suchen.

Fact 2 – Cholinerges Syndrom!

Azetylcholin ist ein Neurotransmitter, der aktivierend auf das parasympathische Nervensystem wirkt. Der Parasympathikus regelt Funktionen der inneren Organe, die etwas mit Erholung und Regeneration zu tun haben („rest & digest“). So wird der Blutdruck und die Herzfrequenz gesenkt, der Magen-Darm-Trakt angeregt und die Sekretion von Schleim und Speichel gefördert.

Substanzen, die ähnlich wirken wie Azetylcholin, können ein cholinerges Syndrom auslösen. Die Patienten sind typischerweise „feucht und langsam“. Sie zeigen einen vermehrten Speichelfluss, schwitzen stark, können Diarrhoen aufweisen und sind bradykard. Zudem besteht bei den Patienten eine Miosis. Die Vigilanz ist vermindert bis hin zum Koma.
Auslösende Substanzen sind zum Beispiel Pestizide/Insektizide (Alkyl- oder Organophosphate wie z.B. E605 (Parathion)), Nervengase wie Saringas und das Chemotherapeutikum Irenotecan. Auch verschiedene Pilze wie der ziegelrote Risspilz und andere Risspilzarten können ein cholinerges Syndrom auslösen.

Die Therapie besteht in der Gabe von Atropin und ggf. einer Beatmung, da Atropin nicht die Wirkung an den nikotinergen Acetylcholin-Rezeptoren aufhebt, sodass es trotz Antidotgabe zu einer persistierenden Muskellähmung kommen kann.

Zur Antagonisierung einer schweren Intoxikation mit cholinergen Substanzen sind in der Regel hohe Dosierungen von Atropin notwendig. Für Erwachsene werden je nach Schwere der Symptomatik 2-4mg i.v. empfohlen, für Kinder 0,5-2mg (0,02-0,05mg/kgKG). Hierzu stehen auf vielen Rettungsmitteln spezielle Ampullen zur Verfügung (100mg/10ml). Die üblichen kleinen Ampullen beinhalten in der Regel nur 0,5mg/ml Atropin.

Letztlich muss die Dosis „biologisch titriert“, das heißt an die Wirkung angepasst werden. Man beginnt mit einer Startdosis von 2-4 mg Atropin beim Erwachsenen und wiederholt die Dosis in 2-4 mg Schritten bis die Hypersekretion deutlich nachlässt. Dabei wird die Dosis langsam injiziert. Zusätzlich kann man sich auch an einer Normalisierung der Herzfrequenz orientieren. Diese ist jedoch kein so guter Marker, da sich die Patienten nicht selten in  einem Schockgeschehen befinden und die Herzfrequenz aus diesem Grund verändert sein kann. Keinesfalls sollte direkt die halbe oder ganze 100mg Ampulle Atropin verabreicht werden, da dies fast immer überdosiert sein wird und die Patienten hierdurch ein anticholinerges Syndrom entwickeln.

Einige auslösende Substanzen sind zudem irreversible Hemmstoffe der Cholinesterase, sodass Azetylcholin im synaptischen Spalt nicht abgebaut wird und eine dauerhafte hohe Wirksamkeit behält. Atropin hat hingegen eine relativ kurze Wirkdauer. Aus diesen Gründen muss häufig nachdosiert werden. In Einzelfällen sind bis zu 50mg Atropin notwendig.

Ziegelroter Risspilz (Quelle: wikipedia.de, CC BY-SA 3.0)

Fact 3 – Anticholinerges Syndrom!

Im Gegensatz zum cholinergen Syndrom sind die Patienten beim anticholinergen Syndrom „heiß und trocken“. Die Haut ist gerötet und die Schweiß- und Speichelproduktion ist reduziert. Der Patient zeigt eine Tachykardie und eine Mydriasis. Einige Patienten zeigen delirante Symptome mit Halluzinationen, Agitation und Verwirrtheit. Auch Krampfanfälle können auftreten. Andere Patienten zeigen eine Vigilanzminderung bis hin zum Koma.

Einige auslösende Substanzen haben noch weitere toxische Wirkungen wie zum Beispiel trizyklische Antidepressiva. Diese können kardiotoxisch wirken. Hier sind zusätzlich Herzrhythmusstörungen (v.a. mit breitem QRS-Komplex) möglich.

Typische Auslöser sind Atropin (z.B. aus der Tollkirsche), (trizyklische) Antidepressiva, Neuroleptika, Antihistaminika (wie Vomex®) sowie Nachtschattengewächse wie Bilsenkraut, Stechapfel und Engelstrompete.
Die Therapie besteht in einer symptomatischen Therapie nach ABCDE und ggf. Gabe von Physostigmin. Physostigmin kann in einer Dosis von initial 0,5mg über 3-5 Minuten gegeben werden. Bei ausbleibender Besserung kann in weiteren 0,5mg-Schritten langsam bis maximal 2mg titriert werden. Bei zu rascher Gabe oder Überdosierung droht ein cholinerges Syndrom. Aufgrund der zahlreichen Kontraindikationen und der multiplen Nebenwirkungen sollte hier aber unbedingt immer zuvor eine Rücksprache mit dem Giftnotruf erfolgen.

Einen typischen Patienten zeigt der klinische Schnappschuss im deutschen Ärzteblatt.

Tollkirsche (Quelle: wikipedia.de,
CC BY-SA 3.0)
Engelstrompete (Quelle: wikipedia.de, CC BY-SA 3.0)

Fact 4 – Sympathomimetisches Syndrom!

Beim sympathomimetischen Syndrom ist der Sympathikus stimuliert. Dies äußert sich in einer Tachykardie und Hypertonie sowie in einer vermehrten Schweißproduktion. Die Patienten sind also im Vergleich zum anticholinergen Syndrom „heiß und feucht“. Unruhe und Agitation sind häufig, nicht umsonst wird die sympathische Aktivierung oft als „fight and flight“-Reaktion beschrieben. Dies kann sich in Enthemmung und schweren Aggressionen manifestieren (Eigenschutz!). Die Pupillen sind weit. Auch können Krampfanfälle auftreten.

Typische Auslöser sind Drogen wie Amphetamine und Cocain. Aber auch eine Koffeinüberdosierung sowie Theophyllin können dieses Syndrom auslösen.

Die Therapie der Wahl besteht in der Gabe von Benzodiazepinen. Aufgrund der starken Agitation sind meist hohe Dosen notwendig. Ist kein i.v.-Zugang möglich, kann die Gabe auch intranasal erfolgen. Weitere Informationen zur „Notfallsedierung“ findet Ihr hier.

Fact 5 – Narkotisches Syndrom!

Das narkotische Syndrom ist eines der Klassiker. Ausgelöst wird dieses Syndrom durch sedierende Medikamente, insbesondere durch Opioide. Neben dem Drogenabusus muss auch an einen Medikationsfehler gerade bei älteren Patienten gedacht werden. Nicht selten kleben schon mal zwei Fentanylpflaster an atypischen Stellen! Daher gehört hier eine ausführliche körperliche Untersuchung dazu.

Die Patienten haben eine flache, langsame Atmung und typischerweise stecknadelkopfgroße Pupillen. Üblicherweise sind diese Patienten vigilanzgemindert bis hin zum Koma („reduziert und langsam“).
Zur Antagonisierung der Opiode steht Naloxon zur Verfügung. Die Dosis beträgt initial 0,2-0,4mg i.v. und muss an die Wirkung angepasst werden. Eine intranasale Applikation (Off-Label) ist möglich.

Neben Opioiden sind Vergiftungen mit Benzodiazepinen häufig. Auch diese Patienten zeigen ähnliche Symptome wie bei einer Opioidintoxikation.
Benzodipazepine können mit Flumazenil antagonisiert werden. Hier beträgt die Dosis initial 0,2mg i.v., wobei auch hier eine biologische Titration sinnvoll ist. Flumazenil ist auch bei den sogenannten benzodiazepinähnlichen Z-Substanzen (Zopiclon, Zolpidem etc.) wirksam.

Bei Patienten mit Drogenabusus und Mischintoxikation ist besondere Vorsicht bei der Gabe dieser Antidote geboten. Die Antidote senken die Krampfschwelle, sodass hier die Gefahr eines Krampfanfalles gegeben ist. Außerdem kommt es häufig zu akuten Entzugssyndromen mit entsprechend aggressivem Verhalten. Hier sollte vorsichtig dosiert werden. Bei dieser speziellen Patientengruppe ist der Erhalt einer Spontanatmung primäres Ziel, nicht die vollständige Antagonisierung.

Allgemeines zu Vergiftungen:

  • Eigenschutz hat höchste Priorität!!
  • Die Therapie besteht zunächst immer in den Basismaßnahmen nach ABCDE
  • Aufgrund der Aspirationsgefahr kein Erbrechen auslösen
  • Aktivkohle und Magenspülung werden heute restriktiv eingesetzt (Aspirationsgefahr)
  • Immer Rücksprache mit der Giftnotrufzentrale
  • Wenn möglich Gift für weitere Untersuchungen asservieren (Eigenschutz beachten!)
  • Häufig sind Vergiftungen mit Dingen aus dem Haushalt (Liste der Inhaltsstoffe prüfen)
  • Der Verdacht auf eine Vergiftung sollte der Klinik mitgeteilt werden

Quellen und weiterführende Infos:

Video: Intoxikationen – Umgang mit Vergiftungen

www.toxdocs.de

Liste der Giftnotrufzentralen

www.botanikus.de

Fachinformation Atropin, Physostigmin, Naloxon, Flumazenil

Intoxikationen mit Benzodiazepinen und Nachfolgepräparaten (news-papers.eu)

Anticholinerges Toxidrom – klinischer Schanppschuss (Deutsches Ärzteblatt)

Pincast – Riesenzellarteriitis und Was Kinder alles verschlucken können …

Wirtz, S., Intoxikationen und Drogennotfälle, Notarzt 2019, 35: 151-168, Thieme Verlag, DOI: 10.1055/a-0875-7172

Autor: Tim Eschbach

Ich bin leidenschaftlicher Notfallmediziner und Notarzt. Ich engagiere mich für die Fort- und Weiterbildung im Bereich der inner- und präklinischen Notfallmedizin, insbesondere im Bereich SOPs, CRM und Fehlerkultur.

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