NERDfacts Folge 07 / 2019

Es ist November, es ist nass und kalt, alle sind verschnupft – und COPD-Patienten sind wieder stärker gefährdet. Wie helfen wir diesen Patienten am besten – darum geht es in dieser NERDfacts-Ausgabe!

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Es ist Winterzeit und damit kommen auch wieder mehr Patienten mit akut exazerbierter COPD in unsere Notaufnahmen. In der Notaufnahme sehen wir sowohl ambulant führbare Patienten, die wir nach der Abarbeitung und vielleicht kurzer Beobachtung wieder entlassen können, als auch Patienten im drohenden respiratorischen Versagen, denen wir rasch NIV anbieten müssen oder die sogar eine Intubation erfordern.

Fact 1 – Diagnostik / Differentialdiagnosen

Patienten, die sich in der Notaufnahme vorstellen und potentiell stationär aufgenommen werden, brauchen immer eine Bildgebung der Lunge, zunächst ein Röntgen-Thorax. Vor allem ein sehr plötzlicher Beginn kann an einen Pneumothorax denken lassen. Dieser lässt sich mit dem Stethoskop – bei oft ohnehin leisem Atemgeräusch bei Emphysem – nicht immer hören! Außerdem müssen wir wissen ob pulmonale Infiltrate vorhanden sind.

Zumindest einmalig sollte eine Blutgasanalyse erfolgen, typischerweise kapillär, auch wenn an manchen Orten auch die arterielle BGA mittels einmaliger Punktion der A. radialis die Regel ist. Eine wichtige Frage ist die nach einer respiratorischen Azidose, welche z.B. eine NIV-Beatmung erforderlich macht. Hier kann zu einer ersten Orientierung auch eine venöse BGA dienen, da der venöse pCO2 zumindest mäßig gut mit dem paCO2 korreliert: Byrne, A. L. et al. Peripheral venous and arterial blood gas analysis in adults: Are they comparable? A systematic review and meta-analysis. Respirology, 19(2), 168–175.

Wenn Expertise dazu vorhanden ist, kann mit der Thoraxsonografie auch nach Pleuraergüssen oder B-Linien geschaut werden, die ein Hinweis auf eine kardiale Dekompensation sein können.

Die Häufigkeit einer Lungenarterienembolie wird bei Patienten mit vermuteter akut exazerbierter COPD hingegen möglicherweise unterschätzt. In einer Metaanalyse zeigte sich bei einem von acht Patienten mit einer akut exazerbierten COPD ohne eindeutigen Infekt eine Lungenarterienembolie: Aleva, F. E. et al. Prevalence and Localization of Pulmonary Embolism in Unexplained Acute Exacerbations of COPD: A Systematic Review and Meta-analysis. Chest.

Ein atemabhängiger Thoraxschmerz wie auch Zeichen der kardialen Dekompensation sollten an eine Lungenarterienembolie denken lassen. Es ist bestimmt übertrieben, alle akut exazerbierten COPD-Patienten auf eine Lungenarterienembolie abzuarbeiten, aber v.a. bei ausbleibender Besserung trotz adäquater medikamentöser Therapie sollten wir nochmal an unsere Differentialdiagnosen denken.

Fact 2 – Sauerstoff, NIV, Tubus?

Der Patient mit Luftnot bekommt Sauerstoff, über eine Maske oder Nasenbrille. Wir brauchen bei der Sauerstoffmenge am Anfang nicht sparsam sein, sollten aber den Patienten regelmässig überprüfen und die Sauerstoffgabe so anpasssen, dass die Sauerstoffsättigung peripher >90%, aber eben auch nicht viel darüber liegt.

Die Blutgasanalyse sollte mindestens initial erfolgen und dann je nach Krankheitsschwere und Behandlungsverlauf wiederholt werden. Achten müssen wir auf eine zunehmende CO2-Retention und respiratorische Azidose als Zeichen einer respiratorischen Erschöpfung.

Die NIV-Behandlung hat sich fest in der Behandlung der akut exazerbierten COPD etabliert und ist bei einer respiratorischen Azidose mit einem pH von unter 7.35 indiziert. Glücklicherweise haben Dorothea Hempel und Tobias Becker im PINCAST diesen Monat in einem sehr guten Segment alles Wissenswerte zur NIV-Therapie in der Notaufnahme zusammengefasst.

Fact 3 – Antiobstruktiva

Pathophysiologisch macht die inhalative Gabe von kurzwirksamen beta2-Mimetika (das klassische Salbutamol, z.B. Sultanol) sowie von Anticholinergika (Ipratropium, z.B. Atrovent) Sinn zur Weitstellung der entzündeten Bronchien. Üblicherweise haben die Patienten mit bekannter COPD bereits Dosieraerosole oder Inhaler mit diesen oder ähnlichen Substanzen. Bei schwerer Dyspnoe kann es aber dazu kommen, dass der Patient keinen ausreichenden Einatmungs-Luftstrom erzeugen kann und die Substanz nicht mehr bis in die Lunge gelangt. In diesen Fällen hilft die Verneblung der Medikamente mit Druckluft oder auch Sauerstoff, was auch präklinisch möglich und üblich ist.

Nebenwirkungen sind substanzbedingt neben einem möglichen Tremor auch eine Tachykardie durch eine schwache agonistische Aktivität von Salbutamol an kardialen beta1-Rezeptoren. Daher gibt es häufig Vorbehalte zur Anwendung von Salbutamol/Ipratropium bei bereits bestehender Tachykardie. Eine Tachykardie kann aber auch durch Atemnot und Angst hervorgerufen werden und sollte dann keine Kontraindikation zur Gabe dieser wirksamen und symptomlindernden Therapie darstellen.

Fact 4 – Kortison

Prednisolon verkürzt die Krankheitsdauer einer Exazerbation und verbessert die Lungenfunktion, das Risiko eines Therapieversagens wird ebenfalls gesenkt. Das gilt für alle Patientin die im Krankenhaus aufgenommen werden müssen, nach Studien profitieren auch ambulant verbleibende Patienten.

Die Dosis kann eher sparsam gewählt werden, es reichen 40mg Prednisolon über 5 Tage als Tablette, ein Ausschleichen ist dann nicht notwendig. Die verbreitete Gabe von häufig hohen initialen intravenösen Dosen bringt keinen zusätzlichen Nutzen, kann aber im drohenden respiratorischen Versagen erwogen werden. De Jong et al. Oral or IV prednisolone in the treatment of COPD exacerbations: A randomized, controlled, double-blind study. Chest, 132(6), 1741–1747.

Eine interessante zukünftige Entwicklung ist die mögliche tägliche Steuerung der Prednisolontherapie nach der Zahl der Eosinophilen im peripheren Differentialblutbild, zur Reduzierung der Gesamtmenge verabreichter Glucocorticoide, hier gibt es zumindest schon eine erste RCT: Sivapalan, P. et al. Eosinophil-guided corticosteroid therapy in patients admitted to hospital with COPD exacerbation (CORTICO-COP): a multicentre, randomised, controlled, open-label, non-inferiority trial. The Lancet Respiratory Medicine, 7(8), 699–709

Fact 5 – Antibiotikatherapie

Die Leitlinie der COPD bezieht sich bei der Frage nach der antibiotischen Therapie einer Exazerbation auf die akute Verschlechterung einer COPD mit Hinweisen für eine bakterielle Infektion. Klinisch wurde hierfür stets nach vermehrtem oder eitrigem Sputum sowie mehr Dyspnoe gefragt, dies sollte auch Teil unserer Anamnese sein. Tatsächlich sollte man sich das Sputum auch mal anschauen wenn die Gelegenheit dazu besteht…

In der Notaufnahme wird sicherlich regelhaft ein Basislabor erfolgen, so dass wir die Entzündungsparameter mit einbeziehen können. Je nach lokalem Behandlungsalgorithmus kann v.a. das Procalcitonin mit in die Entscheidungsfindung einbezogen werden. In einer Meta-Analyse zeigte sich ein Schwellenwert von 0.25 µg/l Procalcitonin als sicher und effektiv für die Entscheidungsfindung, v.a. in der Vermeidung unnötiger antibiotischer Behandlung. Die Datenqualität war aber leider nur moderat: Mathioudakis, A. G. et al. Procalcitonin to guide antibiotic administration in COPD exacerbations: A meta-analysis. European Respiratory Review, 26(143).

Sofern wir radiologisch ein pneumonisches Infiltrat nachweisen, handelt es sich hingegen trotz vorhander COPD um eine ambulant (oder nosokomial) erworbene Pneumonie, so dass andere Empfehlungen für die antibiotische Therapie gelten.

Sehr schwer betroffene Patienten, die auf einer ITS behandelt werden müssen profitieren vermutlich auch von Antibiose, hier ist die Entscheidung dem Arzt komplett überlassen. Zur Auswahl der antibiotischen Substanz gilt es die lokale Resistenzlage zu beachten und im Idealfall nach einem lokalen Therapiestandard zu verfahren. Empfohlen wird eine Therapie über nur fünf bis maximal sieben Tage. Für die Notaufnahme nicht so relevant, aber interessant zu wissen: Bei Patienten mit rezidivierenden Exazerbationen kann eine Dauertherapie mit Azithromycin in geringer Dosierung erwogen werden – das ist vielleicht mal eine Rückfrage an den Pulmologen wert: Uzun, S. et al. Azithromycin maintenance treatment in patients with frequent exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (COLUMBUS): A randomised, double-blind, placebo-controlled trial. The Lancet Respiratory Medicine, 2(5), 361–368.

Wenn ihr in eurer Notaufnahme Schnelltests für Influenza verwenden könnt, sind diese bei COPD-Patienten sinnvoll. Das RKI empfiehlt, bei passender Symptomatik mit Symptombeginn innerhalb der letzten 48 Stunden und positivem Nachweis für Influenza eine antivirale Therapie z.B. mit Oseltamivir zu erwägen, wenn Risikofaktoren – zu denen eine COPD zählt – vorliegen. Bei schweren Verläufen, also mit Notwendigkeit einer Behandlung auf der Intensivstation, kann eine Behandlung evtl. auch später noch begonnen werden.

Quellen und Ressourcen

Die Empfehlungen stammen alle aus der aktuellen Leitlinie zur Behandlung der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung von 2018:

Vogelmeier, C., Buhl, R., Burghuber, O., Criée, C.-P., Ewig, S., Godnic-Cvar, J., … Worth, H. (2018). Leitlinie zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit chronisch obstruktiver Bronchitis und Lungenemphysem (COPD). Pneumologie, 72(04), 253–308. https://doi.org/10.1055/s-0043-125031

Weitere Ressourcen – auch Informationen für Patienten zur Prävention und Handlungsanweisungen finden sich auch auf der Website der Atemwegsliga.