High-Risk Intubationen oder „der physiologisch schwierige Atemweg“

Manche Patienten will man am liebsten gar nicht intubieren – das kann an den schwierigen anatomischen Verhältnissen bei Verwachsung oder Tumor, massivem Bluterbrechen oder einer Atemwegsschwellung liegen. Es gibt aber auch Patienten, die ein extrem hohes physiologisches Risiko eines Kreislaufstillstandes haben und bei denen jede Narkoseeinleitung ein Ritt auf der Kanonenkugel ist.

Welche Patienten das sind und mit welchen Tricks man auch die schwierigen Fälle meistert, dazu hat Philipp ein paar Tipps:

Insgesamt gibt es insbesondere drei (bzw. vier) schwierige Bedingungen:

  • Hypoxie
  • Hypotension
  • Azidose
  • Rechtsherzversagen
Hier schonmal die wichtigsten Punkte vorne weg:
  • Resuscitate before you intubate! (Stabilisieren vor Intubieren!)
  • Vorbereitung ist die halbe Miete!
  • Oxygenierung vor Aspiration! (vorsichtige Maskenbeatmung geht fast immer)
  • Tut das Not? (Gerade bei kritischen Patienten unter schwierigen Bedingungen die Indikation zur Intubation nochmal hinterfragen)

Hypoxie

Glücklicherweise können wir hypoxische Patienten meist gut erkennen – spO2 ist niedrig und/oder der Patient braucht hohe Sauerstoffgaben um einigermaßen zu sättigen. Ein Faktor wird dabei aber oft nicht so leicht erkannt – der hyperventilierende Patient, der nur durch seine hohe Atemfrequenz bei Raumluft noch eine halbwegs gute Sättigung erreicht. Letztere Patienten sind mindestens genauso gefährdet bei der Narkoseeinleitung und Hypoventilation bzw. Apnoephase eine Hypoxie zu erleiden.

Welche Tricks gibt es für primär hypoxische Patienten?

Hypotension

Patienten, die bereits mit einem schlechten, oder grenzwertig niedrigen Blutdruck in die Narkose starten, werden durch die Narkose meist nicht besser 😉

Im Gegenteil, der Sympatikusreiz wird durch die Narkoseeinleitung gedämpft und die Kreislaufsituation eher instabiler! Wichtig ist aber neben der Hypotension auch das frühzeitige Erkennen eines Schocks (Tachykardie/Verwirrung/Mottling) und das Antizipieren von Problemen!

Tricks bei Hypoxie/Schock:

  • Noradrenalin mindestens als Pushdose-Pressor vorbereiten, besser Noradrenalin Perfusor vorbereiten und niedrig dosiert anlaufen lassen!
  • Zielblutdruck von 140mmHg systolisch VOR Narkoseeinleitung anstreben!
  • Ggf. Volumenbolus vor und während der Einleitung! (aktuell in Diskussion)

Azidose

Nichts tötet einen Patienten so effektiv wie eine schlechte Narkoseeinleitung bei schwerer Azidose…

Warum ist das so? – Weil im Rahmen der Hypoventilation unter Narkoseeinleitung und ggf. folgender Apnoephase die vllt. noch respiratorisch kompensierte Situation ins Wanken gerät: Der Patient wird noch saurer, Blutdruck fällt ab, Katecholamine wirken kaum noch, Kalium steigt, Leben endet!

Dabei ist es erstmal egal, ob der ausgebrannte COPD Patient mit einer respiratorischen Azidose intubiert wird, oder junge Patienten mit schwerer Ketoazidose. Wichtig ist das Verständnis, dass diese Patienten mindestens von dem aktuell noch vorhandenen Minutenvolumen abhängig sind!

Tipps:

  • Erkennung der metabolischen Azidose ggf. durch etCO2 Messung mit Nasenbrille für Kapnographie
    • alle Werte abseits von 30-50mmHg sind Warnsignale!
  • NIV zur Präoxygenierung nutzen
    • an der NIV kann man das aktuelle Minutenvolumen des Patienten schon abschätzen und kennt die absolute Untergrenze für die weitere Beatmung
  • Einleiten unter NIV
    • druckunterstützte Beatmung vor der Einleitung zur Präoxygenierung (s.o.) dann nach Medikamentengabe bei fehlendem Atemantrieb auf kontrollierte Beatmung umstellen
    • CAVE: keine hohen Drücke – 20cmH20 maximal
    • erst nach voller Wirkung des Relaxanz bei besten Intubationsbedingungen Loslegen (Maske ab dann sofort Videolaryngoskopie und Intubation)
  • Hohes Minutenvolumen halten
    • Beatmungsgerät entsprechend voreinstellen
    • nach Intubation und Lagekontrolle des Tubus erstmal am Beutel etwas hyperventilieren

Hier weiche ich von den Empfehlungen des Papers in den Quellen etwas ab – ich halte eine Narkoseeinleitung ohne Relaxanz in der Notfallmedizin für sehr gefährlich. Denkbar wäre eine Wachintubation unter Spontanatmung. Diese muss aber unbedingt sicher beherrscht werden und ist nix zum „mal eben ausprobieren“ beim kritischen Patienten. Der Reflex beim kritischen Patienten mal lieber auf das Relaxanz zu verzichten, ist aus meiner Sicht FALSCH bzw. extrem gefährlich (die Intubation wird dadurch nur schwerer)!

Rechtsherzversagen

Darauf sind wir im Video aus Zeitgründen nicht eingegangen- trotzdem kann der Punkt natürlich sehr wichtig sein!

Unterscheiden kann man das Rechtsherzversagen bei (akut) erhöhtem pulmonalen Druck (Lungenembolie) und das Rechtsherzversagen bei z.b. Rechtsherzinfarkt. Letztlich sind beide Fälle aber abhängig von einer ausreichenden Vorlast bei gleichzeitig optimierter Nachlast.

Der pulmonale Widerstand sinkt bei guter Oxygenierung der Lunge (Euler-Liljestrand-Mechanismus) und steigt bei Hypoxie. Daher ist eine gute Präoxygenierung hier wiedermal extrem wichtig.

Gleichzeitig öffnet der PEEP Atelektasen und vergrößert die Gasaustauschfläche der Lunge – dadurch wird bis zu einem gewissen Grad der pulmonalarterielle Widerstand gesenkt aber gleichzeitig der intrathorakale Druck erhöht und die rechtsventrikuläre Nachlast bei zu hohem PEEP wiederum erhöht. Optimalerweise würde man den sPAP bei verschiendenen PEEP Einstellungen im Echo messen und so den PEEP titrieren. In der Praxis ist meine Erfahrung, dass ein PEEP von 8cmH2O (maximal 10) meist toleriert wird – höheren PEEP aber insb. initial vermeiden!

Generell sollte die Intubationsindikation durch das hohe Arrest-Risiko bei der Narkoseeinleitung bei akutem Rechtsherzversagen sehr eng gestellt und kritisch hinterfragt werden.

Philipp hat zu dem Thema auch einen komprimierten Vortrag „FOAMhack“ (organisiert von den PinUp Docs) gehalten. Hier die zusammenfassende Abschluss-Folie:

Und wer einen ultrakompakten Überblick haben möchte, sieht sich den Shortcut zum Thema „Physiologisch schwieriger Atemweg“ an.

Quellen:

Autor: Philipp Gotthardt

Ich bin begeisterter Notfallmediziner aus Nürnberg. Ich arbeite in der Notaufnahme, Intensivstation und als Notarzt sowie ärztlicher Dozent und versuche mich mit Nerdfallmedizin an der FOAMed Welt zu beteiligen.

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