NERDfacts Folge 4/2020 – Traumatische Perikardtamponade

Die Perikardtamponade ist eine Komplikation des Thoraxtraumas, und wenn sie denn vorhanden ist, auch eine der wenigen behebbaren Gründe des traumatischen Herzstillstandes. Deshalb werden wir sie in dieser NERDfacts-Ausgabe etwas genauer unter die Lupe nehmen: woher kommt sie, wie behandle ich sie – und was hat das alles mit Reanimation zu tun?!? – Vielen Dank an Anke Wanger für diesen tollen Beitrag!

Fact 1 – Achtung bei penetrierendem Trauma!

Ein penetrierendes Trauma nach Schuss- oder Stichverletzung ist mit 5% in Deutschland eine seltene Entität; theoretisch sind auch Penetrationsverletzung z.B. nach Sturz denkbar, dies sind dann aber wirklich einzelne Fälle. An eine Perikardtamponade muss bei entsprechender Klinik (siehe auch unter Fact 2) bis hin zum (traumatischen Herzstillstand) gedacht werden; die Lokalisation ist aber wichtig: ein penetrierendes Trauma in der sog. Cardiac Box macht eine Perikardtamponade ungleich wahrscheinlicher:

die „Cardiac Box“

Ursprüngliche Verletzungen können sein: stumpfe oder penetrierende Verletzung des Herzens, seltener Rupturen der Koronargefäße oder, ebenfalls sehr selten, ein Spannungspneumoperikard (die exotischeren Fälle lassen sich hier nachlesen)

Fact 2 – Erkennen mit Beck und Co.

Anamnestisch ist speziell bei einem Traumageschehen eine Perikardtamponade mehr als schwierig zu eruieren; allenfalls noch auf Grund des Unfallmechanismus zu vermuten. Klinisch kann die sog. Beck’sche Trias erste Hinweise geben:

  • Hypotonie
  • Gedämpfte Herztöne (ggf. auch low-voltage im EKG)
  • Venöse Druckerhöhung (z.B. gestaute Halsvenen)

Allerdings hat eine Hypotonie bei Traumapatienten mehrere mögliche Ursachen, gedämpfte Herztöne können während einer lauten Trauma-Wiederbelebung schwierig zu beurteilen sein und eine Halsvenendistention kann aufgrund von Hypovolämie fehlen (nur mäßiger ZVD-Anstieg). Ein Pulsus paradoxus, d.h. eine Abnahme des systolischen Blutdrucks während der Inspiration von > 10 mm Hg, ist auch suggestiv, aber auch wieder nicht einfach in einer lauten Umgebung zu bewerten.

Goldstandard: 

POCUS (point-of-care ultrasound).

 Die Detektion eines Perikardergusses ist echokardiographisch leicht möglich und wird in der Regel durch die subxiphoidale Anlotung diagnostiziert und dokumentiert (gelingt subxiphoidal nicht, dann sind apikal und parasternal Alternativen). Die Sensitivität zur Detektion eines Perikardergusses liegt (untersucherabhängig) bei 95–100%, die Spezifität über 85%. Die Schwierigkeit bei der Diagnostik des Perikardergusses liegt in der Einschätzung der hämodynamischen Relevanz. Durchführung: Der subxiphoidale 4-Kammerblick wird in Rückenlage bei möglichst entspannter Bauchdecke eingestellt. Es lassen sich alle vier Herzhöhlen sowie die Mitral- und Trikuspidalklappe darstellen. In dieser Schnittebene stellt sich ein Perikarderguss sich meist als echoarmer Saum zwischen dem rechtsventrikulären (schallkopfnahen) Myokard und Perikard dar. (Die Druckverhältnisse im rechten Ventrikel sind geringer und ein Perikarderguß daher zunächst rechtsventrikulär relevant). 

Darstellung eines Perikardergußes – hier zirkulär vor rechtem und linken Ventrikel. (RV: rechter Ventrikel, „Pericardial“: Perikarderguß (hier vor linkem Ventrikel), DA: absteigende Aorta)
Quelle: ALIEM.com

Eine hämodynamische Relevanz besteht bei spätdiastolischen Kollaps des rechten Vorhofs und später des rechten Ventrikels. Die Größe des Perikarderguß ist in Bezug auf die hämodynamische Relevanz eher sekundär, chronische Perikardergüße trotz enormer Ausprägung teils gut kompensiert werden, während akute Ergüsse frühzeitig hämodynamisch relevant werden können.

Zusätzlich lässt sich mit diesem Blickwinkel die linksventrikuläre Ejektionsfraktion visuell grob durch die Einwärtsbewegung des Myokards quantifizieren, ebenso der rechtsventrikuläre Füllungszustand.

Fact 3 – Reicht die Punktion?!

Die diagnostische, blinde Perikardpunktion ist bei verfügbarem Ultraschall obsolet. Eine subxiphoidale Perikardiozentese (Entlastungspunktion) wird bei instabilen Patienten durchgeführt, wenn eine Herzbeuteltamponade vermutet wird: Eingehen mit langer Nadel subxiphoidal im Larrey-Winkel, auf Mitte linkes Schulterblatt zielend; Perikard wird in 3-4 cm Tiefe erreicht. Wenn möglich, sollte eine EKG-Überwachung während der Punktion stattfinden – so wird ein Kontakt mit dem Epikard und die Notwendigkeit, die Nadel zurückzuziehen, sichtbar und überprüfbar. Die Perikardpunktion ist prinzipiell eine vorübergehende Maßnahme. Bereits eine Entfernung von weniger als 10 ml Blut kann den Blutdruck möglicherweise normalisieren. Gleichzeitg bedeutet das Versagen, Blut zu aspirieren, nicht, dass die Diagnose ausgeschlossen ist; frisches Blut im Herzbeutel gerinnt oft. 

Bei (drohendem) Kreislaufstillstand unter traumatischer Perikardtamponade sollte daher eine Notfallthorakotomie unbedingt in Erwägung gezogen werden. (siehe Fact 4)

Fact 4 – Last Call

(Clamshell-Thorakotomie)

Bei Verdacht auf traumatische Perikardtamponade immer an (Clamshell-)Thorakotomie denken. Vor Durchführung sollten die 4 E erfüllt sein:

  • Elapsed time (<10 min seit Herzkreislaufstillstand),
  • Expertise (Hat das Team die Kompetenz zur Durchführung?)
  • Equipment (haben wir, was wir brauchen?)
  • Environment (sind die Rahmenbedingungen gegeben (Licht, Lagerung, Abschirmung etc.?)

Zur Notfallthorakotomie sollte der Thorax Clamshell-Thorakotomie eröffnet und anschließend Perikard langstreckig aufgeschnitten und so entlastet. Gleichzeitig können sichtbare Blutungsquellen durch durch Naht oder Kompression versorgt werden.

Zu diesem Thema gibt es bei uns auf Nerdfallmedizin bereits zwei hervorragende Videos mit Prof. Dr. Erik Popp und jeweils eigenen Shownotes; diese findet ihr hier und hier.

Ein interessantes Paper zur Clamshell-Thorakotomie in Präklink und Schockraum gibt es hier; einen spannenden Case Repot über eine Clamshell-Thorakotomie nach singulärem Messerstich in die „cardiac box“ von Prof. Popp könnt ihr hier lesen.

Fact 5 – Reanimation?!

Thoraxkompressionen beim traumatischen Herzstillstand, auch bei Perikardtamponade, werden heftig diskutiert; der ERC differenziert hier nicht und empfiehlt diese. Tatsächlich muss präklinisch teils aufgrund der limitierten Ressourcen zwischen einer vorrangigen Behandlung der reversiblen Ursachen und der Thoraxkompression abgewogen werden. Ein hypovolämer Patient bzw. einer mit Perikardtamponade wird keinerlei Auswurf unter CPR haben, und man verliert Zeit für die Perikardpunktion bzw. die Thorakotomie, die ja letztendlich Ursache bzw. Grundproblem beseitigen. Mehr dazu hier und hier.

Quellen und Ressourcen

Ein wesentlicher Teil der Empfehlunge und Daten stammt aus:

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften: Leitlinie „Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung“  

Weitere interessante Quellen sind:

  1. Mühling, B. Stumpfes und penetrierendes Thoraxtrauma. Chirurg 2017 · 88:807–816
  2. Hansen, M.; Hachenberg, T. Der Patient mit Thoraxtrauma: präklinische Versorgung. Anästhesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2017; 52: 406–407
  3. Dahmen J et al. Erfolgreiche präklinische Notfallthorakotomie nach stumpfem Thoraxtrauma. Unfallchirurg 2018 · 121:839–849
  4. Hagendorff A. et al.: Empfehlungen zur Notfallechokardiographie. Kardiologe 2013; 8:45–64

Im Text erwähnt sind außerdem:

  1. Arrowaili AI, Yousef RS et al. Coronary artery rupture in blunt thoracic trauma: a case report and review of literature. J Cardiothorac Surg 2016; 11: 119
  2. Rolim Marques AF, Lopes LH, Martins Mdos S et al. Tension pneumopericardium in blunt thoracic trauma. Int J Surg Case Rep 2016; 24: 188–190).

Autor: Philipp Gotthardt

Ich bin begeisterter Notfallmediziner aus Nürnberg. Ich arbeite in der Notaufnahme, Intensivstation und als Notarzt sowie ärztlicher Dozent und versuche mich mit Nerdfallmedizin an der FOAMed Welt zu beteiligen.

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