Die Fallzahlen scheinen langsam zu sinken und die Ausgangsbeschränkungen werden langsam gelockert – manch einer blickt sorgenvoll in Richtung Zukunft aus Angst vor einer zweiten Welle.
Wir müssen feststellen: Wir wissen mehr – aber vor allem, wie wenig wir wissen.
Gemeinsam mit den PinUp-Docs besprechen wir einige Updates bei den Themen Intubation, Beatmung, Gerinnung und Reanimation.
Intubation
Leider gibt es kaum Daten zum korrekten Intubationszeitpunkt. Was aber bekannt ist, ist die relativ sichere Durchführbarkeit von High-Flow-Oxigenierung und vermutlich auch NIV.
Unsere Meinung dazu ist, dass Patienten einen Versuch der nicht invasiven Beatmung (zumindest High-Flow Sauerstoffgabe – HFNC) verdient haben – Intubation generell erscheint immer dann indiziert, wenn der Patient trotz Ausreizen von konservativen Möglichkeiten subjektiv starke Luftnot oder respiratorische Erschöpfung bietet. Eine Intubation muss immer gegen die vermutlich hohe Mortalität bei invasiver Beatmung abgewogen werden.
Mehr Infos? Bei RebelEM gibt es dazu eine ziemlich gute Zusammenfassung.
Beatmung
Die initial empfohlene Beatmung mit strikt hohem PEEP gilt mittlerweile als überholt.
Aktuell werden bezüglich der pulmonalen Situation zwei grobe Phänotypen diskutiert (vermutlich handelt es sich am ehesten um ein Kontinuum zwischen L und H-Typ):
- L-Typ (low Resistance):
- in der Frühphase
- hohe Compliance
- Beatmung mit eher niedrigen Drücken
- H-Typ (high Resistance)
- eher in der Spätphase
- schlechte/niedrige Compliance
- Beatmung nach ARDS Kriterien (PEEP Tabelle etc.)
Zur aktuell empfohlen Beatmungstherapie gibt es mittlerweile einige Empfehlungen und Quellen. Einerseits ein Positionspapier der Gesellschaft für Pneumologie aber auch spannende FOAM Artikel zu den Hintergründen (z.B. hier bei dasFOAM).
Gerinnung
Anscheinend beeinflusst eine Infektion mit SARS-CoV-2 die Blutgerinnung – zumindest werden vermehrte thrombotische Komplikationen berichtet. Unklar ist aber noch, ob die Anzahl thrombotischer Ereignisse tatsächlich höher ist, als bei anderen kritisch kranken Patienten. Nach den Erfahrungen, dass aktuell vielen im Fluß ist, scheinen komplexe Therapieempfehlungen schwer möglich.
Vermutlich macht es Sinn, hospitalisierte Patienten mit COVID-19 prophylaktisch antizukoagulieren.
Vielleicht ist eine Antikoagulation bei COVID-19 Patienten zumindest mit stark erhöhten D-Dimeren eine sinnvolle Option. DasFOAM hat dazu einen interessanten Artikel veröffentlich.
Reanimation
Auch hier herrscht viel Unklarheit und Unsicherheit über den richtigen Kompromiss zwischen Selbstschutz und Patientenrettung. In der Laienreanimation wird durch das ERC/GRC ein Abdecken des Gesichts und der Verzicht auf eine Beatmung vorgeschlagen.
Martin hat hier bei Reanimation und V.a. Covid-19 den pragmatischen Ansatz vorgestellt, den Patienten zügig mit einem supraglottischen Atemweg zu versorgen und diesen mit einem Filter abzudichten – so scheint nach aktueller (schwacher) Datenlage ein potentieller Schutz vor Aerosol zu bestehen und eine Ventilation unter 30:2 Rythmus zur Thoraxkompression ist meist gut möglich.
Man kann auch für das klinische Umfeld ein “Rea-Paket” packen (Larynxtubus, Filter, LT-Blockerspritze, Einweg-Beatmungsbeutel) und dies dann jederzeit griffbereit haben.
Ablauf (Vorschlag) – Reanimation bei COVID-19:
- Filter auf Larynxtubus
- Larynxtubus einführen und blocken
- Herzdruckmassage starten.
Hier wurde auf dasFOAM eine gute Link-Sammlung zum Thema veröffentlicht.
Weitere Quellen:
- Eine tolle Zusammenstellung vieler Quellen mit Timeline der gesamten Epidemie
- Hier findet ihr eine täglichen Zusammenstellung der Top10 Paper zu COVID
