NERDfall Nr.01: Nur ein Psycho?

Willkommen bei den Nerdfällen! Wir wollen euch regelmäßig spannende Fälle vorstellen und gemeinsam diskutieren:
Was vermutet ihr? Welche Schritte wären für euch die nächsten?
Eure Meinung zählt!

Nach einer Woche Diskussion veröffentlichen wir die “Auflösung”, je nach Fall auch mit einem kurzen Kommentar. Diskutieren kann man einfach hier auf der Website in den Kommentaren unter dem Beitrag oder entspannt und komfortabel in einer extra Nerdfall-Telegram-Gruppe.
Macht mit, wir sind auf eure Beiträge gespannt!!

Diffuse Symptomatik bei psychiatrischer Vorgeschichte: Feuer frei für Stigmatisierung und Vorurteile?

Am Fuß einer absteigenden Treppe wird von der alarmierten RTW-Besatzung ein 43-jähriger männlicher Patient vorgefunden, der rücklings auf den letzten Treppenstufen liegt. Direkt ins Auge fallen der adipöse EZ (BMI ± 50) und die unzähligen Lagen dicker Kleidung, in die der Patient gekleidet ist. Insgesamt macht er aber einen gepflegten Eindruck. Die Kommunikation stellt sich sehr schwierig dar; präzise Antworten sind kaum zu erhalten. Der Pat. murmelt vor sich hin, ist ausgesprochen weinerlich und unterbricht sein eigenes Reden oft durch Wimmern und Aufheulen. Laut eigenen Angaben bestünden bei ihm ausgeprägte Depressionen und Psychosen, er nehme einige Psychopharmaka (u.a. wohl Haloperidol, Quetiapin) ein. Die mühsame Anamnese lässt sich schlussendlich nur mit intensivem Einsatz von Suggestivfragen realisieren, die Beurteilbarkeit ist daher sehr fraglich: 

Beim Heruntergehen der Treppen habe der Pat. plötzlich einen unangenehmen Schmerz “im Bereich der Bronchien” verspürt. Gleichzeitig habe er ein “stark schummriges Gefühl” im Kopf empfunden, als wäre dort “kein Blut mehr drin”. Er habe sich dann selbstständig zu Boden legen müssen, sei aber nie bewusstlos gewesen. Ein Besucher eines benachbarten – sehr gut besuchten – Kiosks habe daraufhin den Notruf getätigt. Mittlerweile ist der Anrufer jedoch nicht mehr aufzufinden. Der Schwindel habe sich im Liegen schnell gebessert, jedoch seien stattdessen wohl Schmerzen im gesamten Bauch und im Bereich der rechten Leiste hinzugekommen. Da der Patient jegliche Bewegung kraftlos verweigert, lässt sich eine Atem- oder Bewegungsabhängigkeit der Beschwerden nicht beurteilen. Leichtestes Antippen des Abdomen an beliebiger Stelle führt jedoch zu einem lauten – fast wehleidigen – Aufheulen des Patienten. Eine gründliche Untersuchung des Abdomens ist unmöglich.
Der Pat. kann kaum Angaben zur Qualität der Beschwerden machen; im “Bereich der Bronchien” klage er aber eher über einen scharfen, als einen dumpfen Schmerz. Nach mehrmaliger Bitte, den “Bereich der Bronchien” genauer zu definieren, umfährt der Patient mit seinem Zeigefinger einen etwa tellergroßen Kreis rund um das Xiphoid. Die Schmerzen bestünden weiterhin.

A	Frei
B	Suffiziente Eigenatmung, seitengleiche Thoraxexkursion, mäßige Tachypnoe (AF 22/min),                      keine Zyanose, keine obere Einflussstauung
C	Rekap-Zeit (Stirn) < 2s, Radialis-Pulse bds gut & regelmäßig tastbar, Puls ca. 90 bpm,                                         sehr blasses Hautkolorit, Haut feucht und kühl
D	GCS 14 (M6 V5 A3), orientiert zu allen Qualitäten, kein fokal neurologisches Defizit, PERRLA
E	Kein Sturz, keine sichtbaren Verletzungen, Körpertemperatur 36,3° C

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Jetzt geht’s ans Rätseln:

1) Was ist/sind deine Verdachtsdiagnose/n? Ist der Patient kritisch?

2) Wie wäre dein weiteres Vorgehen?
> Wann und wie würdest du den Patienten in den RTW bringen?
> Auf was würdest du im Einsatzverlauf achten?

3) Welche Punkte würdest du beim “F”* des ABCDEF-Schemas im Team kommunizieren?

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* F =  Fehlerquellen, Fixierungsfehler, Feeling (“Bauchgefühl”)
Dabei am besten alle Teammitglieder aktiv zum Mitdenken ermutigen!

Zusatzinfo Fr 19.06.: 
CRT bds deutlich verlängert, keine signifikante Seitendifferenz – Extremitäten kalt 

Zusatzinfo Sa 20.06.: 
Pat. ca. 1,75m, geschätztes Gewicht 145-155kg  
RR palpatorisch re 135mmHg – li 150mmHg
Pulsfrequenz 85 bpm 
SpO2 93% (bei Umgebungsluft) 
[Perfusionsindex 2,2%]

Zusatzinfo Mo 22.06.:
Etwa 30 Minuten nach Eintreffen am Einsatzort wird noch auf der Treppe dieses 12-Kanal EKG abgeleitet. Das ganze Ausmaß der Kaltschweißigkeit des Pat. wird erst beim Hochschieben der letzten Kleidungsschichten ersichtlich. Die Anlage der EKG Elektroden ist dadurch extrem erschwert. 
Zudem wird der Blutzucker mit 123 mg/dl bestimmt.

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