Herzlich willkommen zum zweiten Teil des ersten Nerdfalls! Neben der Auflösung des Falls findet ihr weiter unten eine Sammlung interessanter Quellen zu Fall-relevanten Themen. Viel Spaß damit!
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Jetzt aber zum Fall:
Aufgrund des kalten, unruhigen Umfeldes wird im Team ohne Zusammenfassung der Situation festgelegt, den Patienten schnellstmöglich und ohne weitere Maßnahmen mittels Tragestuhl in den RTW zu verbringen. Hierfür soll der nahegelegene Aufzug genutzt werden. Bei allen Beteiligten besteht zu diesem Zeitpunkt große Unsicherheit darüber, wie die weinerliche Wehleidigkeit des Pat. im Kontext seiner psychiatrischen Vorgeschichte einzuordnen ist. Diese Unsicherheit wird allerdings kaum kommuniziert. Der Transfer in den RTW wird also ohne weitere Verzögerungen vorbereitet. Aufgrund der flachen Hierarchie und dem guten kollegialen Verhältnis im Team traut sich der Rettungssanitäter nach Abschluss der Vorbereitungen dennoch, seinem Bauchgefühl nachzugehen und vor der Umlagerung die – seiner Meinung nach – bestehende Möglichkeit einer Aortendissektion anzusprechen. Zu diesem Zeitpunkt steht der Tragestuhl bereits mit offenen Gurten bereit.
Der Notfallsanitäter scheint diesen Hinweis sehr ernst zu nehmen und fordert ohne vorherige Team-Absprache unmittelbar ein NEF nach. Aufgrund der feststehenden Arbeitsdiagnose – nicht auf Basis klinischer Parameter – wird der Patient nun als “kritisch” eingestuft und die Versorgungsstrategie grundlegend geändert: Die Arme des Patienten werden mühsam aus den Ärmeln zweier Winterjacken gezogen, die Unterarme können nun durch Hochschieben tieferliegender, lockerer Kleidungsschichten erreicht werden. Ein Aufschneiden bleibt aus, da der Patient dies geradezu energisch verweigert.
Am rechten Unterarm wird ein grüner 18G PVK etabliert; 500ml balancierte, kristalloide Infusion werden langsam tropfend infundiert. Nach Gabe von 15 l/min Sauerstoff steigt die initial unter Raumluft gemessene Sauerstoffsättigung von 93% auf 99%. Die Atemfrequenz bleibt hierunter unverändert, bei etwa 22/min. Der systolische Blutdruck wird an beiden Armen palpatorisch über letzten – dünnen – Kleidungsschichten gemessen und beträgt rechts 135 mmHg sowie links 150 mmHg. Zudem wird noch auf der Treppe ein 12-Kanal EKG (siehe Teil 1) abgeleitet. Passiver Wärmeerhalt und Abschirmung des nun teilweise entkleideten Patienten erfolgen mittels Rettungsdecke. Da bei der aktuellen Arbeitsdiagnose ein liegender Transport im Tragetuch angestrebt wird, fordert die RTW-Besatzung noch während dieser Maßnahmen ein HLF der Feuerwehr zur Tragehilfe nach.
Etwa 30 Minuten nach der initialen RTW-Alarmierung trifft dieses zeitgleich mit dem nachgeforderten NEF ein. Es erfolgt eine kurze Übergabe zwischen NFS und NA. Hierbei wird fast ausführlicher auf die psychiatrische Vorgeschichte des Patienten eingegangen, als auf dessen aktuelles Beschwerdebild. Es ist u.a. die Rede von einem deutlichen “P-Problem” bei gleichzeitig diffusen Schmerzen und Schwindel. Der Gedanke an eine Aortendissektion wird zwar als Grund für die Nachforderung genannt, allerdings von vornherein eher als ein wenig lächerlich dargestellt. Der NA kommuniziert wenig später, beim klinischen Gesamteindruck des Patienten einen kritischen Zustand nicht ausschließen zu können. Eine zügige Reevaluierung der Situation im ruhigen, warmen RTW habe aktuell oberste Priorität. Er reduziert den O2-Flow auf 10l/min und etabliert einen zweiten grünen 18G PVK, worüber nun auch eine Blutentnahme für die Klinik erfolgt. Der Transfer in den RTW gelingt mit Hilfe einer kompletten HLF-Besatzung komplikationslos im Tragetuch. Seit erster Alarmierung sind nun etwa 40 Minuten vergangen.
Im Fahrzeug macht der Patient einen etwas besseren Gesamteindruck. Während er sich deutlich weniger ängstlich und zudem auch wacher zeigt, scheint seine Haut rosiger und weniger feucht zu sein. Jedoch persistieren die Beschwerden und können vom Pat. auch jetzt nur unpräzise beschrieben werden. Die Auskultation von Herz und Lungen liefert keine pathologischen Befunde. Es erfolgen keine weiteren Untersuchungen und auch keine Analgesie. Eine tatsächliche Reevaluierung findet nicht statt.
Für den Notarzt steht dennoch schnell fest, nicht sehr überzeugt vom Verdacht einer Aortendissektion zu sein. Bei ansonsten unveränderter Situation wird seinerseits die Arbeitsdiagnose “Unklares Abdomen, Ausschluss Hohlorganperforation bei bekannten Psychosen” festgelegt und um eine entsprechende Klinikanmeldung im nächstgelegenen Haus gebeten. Im Team wird nun angemerkt, dass die Wahl der Zielklinik weitreichende Konsequenzen haben könnte. Nur der weiter entfernte Maximalversorger verfügt schließlich über eine Herz-/ Thorax-/ und Gefäßchirurgie. Es folgt eine kurze Diskussion, die hörbar vor dem Patienten stattfindet. Hierbei wird der tatsächliche Leidensdruck des Patienten vor dem Hintergrund psychiatrischer Vorerkrankungen offen in Frage gestellt und seitens erneut der Verdacht eines “P-Problem” geäußert.
Schlussendlich überwiegen die Argumente für den Transport in den 12 Minuten entfernten Maximalversorger, der Transport dorthin erfolgt mit Sonder- und Wegerechten. Bei der telefonischen Anmeldung sollte jedoch ausdrücklich kein Schockraum bestellt und auch das Wort “Dissektion” auf keinen Fall benutzt werden. Zu unverhältnismäßig sei das Prozedere, das man damit in der Klinik auslösen könnte. Nach Ankunft in der ZNA verstreichen sicherlich 5-10 Minuten, da nicht klar ist, ob der Patient internistisch oder chirurgisch angemeldet wurde. Auch dort bietet der massiv adipöse, nun wieder weinerliche Patient von Beginn an freie Schussbahn für Stigmatisierung und Vorverurteilung. Der Ärger über das Gewicht und die Schwierigkeit einer Umlagerung scheint beim Klinikpersonal zunächst im Vordergrund zu stehen. Hinter geschlossener Tür findet im Arztzimmer eine kurze Übergabe statt, der Patient wird in einem normalen Behandlungsraum umgelagert. Der Einsatz für den RD ist an dieser Stelle beendet.
Nach ca. zwei Stunden erkundigt sich die Besatzung des RTWs nach dem Befinden des Patienten. Zu diesem Zeitpunkt ist die Diagnose einer ausgedehnten Typ B Aortendissektion vom Truncus coeliacus bis tief in die rechte A. femoralis bereits gesichert.
Über den weiteren Verlauf des Patienten ist nichts bekannt.
Jetzt bist du wieder gefragt:
1) Was sind deine Gedanken zum Ablauf des Einsatzes und der Übergabe?
2) Wie wäre dein Vorgehen gewesen?
3) Was nimmst du aus diesem Fall mit?
Interessante Quellen zu den relevanten Themen aus diesem Fall:
Aortendissektion / Akutes Aortensyndrom (AAS):
- Nerdfallmedizin-Artikel zur Aortendissektion
- Emcrit Podcast zum (innerklinischen) Vorgehen bei Aortendissektion
- Übersicht über das AAS-Notfallmanagement des Deutschen Herzzentrums Berlin
- Für Kliniker: Der hier dargestellte Aortic Dissection Detection Risk Score (ADD) empfiehlt eine dringende CT-Angio ab einem Wert von 2 Punkten. Eine multizentrische, prospektive Studie von Neizerian et al. untersucht, ob bei Low-Risk-Patienten mit einem ADD von 1, D-Dimere eine zusätzliche Entscheidungshilfe bei der Indikationsstellung einer CT-Angio liefern können. Auf news-papers.eu findet sich hierzu eine schöne Zusammenfassung.
- Allgemeine Übersicht über die Häufigkeit von Symptomen und den Stellenwert der richtigen Anamnese (Bernhard 2017)
Non-technical Skills:
- Geniales und sehr gut passendes Video zum Thema “Bauchgefühl” von Nerdfallmedizin mit Daniel Marx
- Große Übersichtsarbeit zu den negativen Auswirkungen von Vorurteilen auf die medizinische Behandlungsqualität
qSOFA:
Kollaps / Synkope:
Informationen aus der Sicht von Betroffenen:
Es bestehen keine Interessenskonflikte.
