EKG Case – Der hat doch nur „Kreislauf“…oder?

Du beginnst deinen Dienst in der ZNA und schaust durch die EKGs des Vortags. Dabei fällt dir das folgende EKG in die Hände:

Du beginnst dich für diesen Fall zu interessien und liest nach, was geschehen war: 

Ein ca. 30jähriger Patient wurde mit dem Rettungsdienst in die ZNA gebracht. Im Rahmen der wenige Sekunden dauernden Bewusstlosigkeit im Liegen auf der Couch waren muskuläre Entäußerungen aufgefallen. Kein Einnässen. Kein Zungenbiss. Im Anschluss daran sofortige Reorientierung. Der Patient hat bis auf leichtes Fieber von 38,1 Grad (bei “Mandelentzündung”) unauffällige Vitalparameter.

Es erfolgte eine neurologische Vorstellung bei V.a. generalisiertem Krampfanfall. Nach neurologischer Evaluation wurde der V.a. konvulsive Synkope gestellt. Zur weiteren Abklärung war ein stationärer Aufenthalt geplant, allerdings war das durch den Patient nicht gewünscht und er gegen ärztlichen Rat entlassen.

Was tust du nun?

Fortsetzung:

Du rufst die Person hoffentlich wieder an und holst sie umgehend zurück in die ZNA!

Auffällig waren ST-Hebungen in V1 und vor allem in V2. Die Computer-Software hatte einen ***akuten STEMI***“ erkannt. Den Hebungen folgen allerdings extravagant steil abfallenden ST-Strecken (einer Kinder-Rutschbahn ähnelnd):

Dieses EKG ist eine Blickdiagnose! Es entspricht einem Brugada Typ 1. 

Typ 1 ist der gefährlichere Typ. Es gibt noch einen Typ 2, der so genannte „saddle back“, der morphologisch einem Sattel ähnelt (siehe Abb. 1)

In Kombination mit der Synkope (der Patient hatte ein halbes Jahr zuvor sogar eine weitere Synkope erlitten) liegt hier ein Brugada-Syndrom vor. 

Das Brugada Syndrom ist vergesellschaftet mit der Gefahr eines plötzlichen Herztodes.

Der Patient hatte auf der Couch also am ehesten eine selbstlimitierende ventrikuläre Tachykardie gehabt. Bei genauerer Befragung gab er an, dass er keine Prodromi hatte außer dass direkt vor dem Verlust des Bewusstseins Herzrasen begann.

Ventrikuläre Tachykardien oder sogar Kammerflimmern können z.B. durch Fieber oder Na-Kanal blockierende Substanzen (z.B. Kokain, Ajmalin, TCA) provoziert werden.

Einige Medikamente sind bei Patienten mit Brugada-Syndrom besonders gefährlich und werden auf der Website brugadadrugs.com unter der Kategorie „Vermeiden“ (Avoid) genannt – unter anderem auch Propofol.

Da es sich um eine genetische Erkrankung handelt, muss auch eine Umgebungsuntersuchung in der Familie erfolgen!

Man hat also die seltene Möglichkeit, mit einem Blick auf ein EKG möglicherweise mehrere Menschen vor dem plötzlichen Herztod zu bewahren, also quasi ein kardiologischer MANV in Zeitlupe.

Im Rahmen des stationären Aufenthalts wurde ein ICD implantiert.

Learning points:

• Bei jeder Synkope, (Prä-) Kollaps sollte ein 12-Kanal-EKG abgeleitet werden, selbst wenn (oder gerade weil?) die Person jung ist.
• Nicht jede muskuläre Entäußerung ist ein generalisierter Krampfanfall. Höhergradige Herzrhythmusstörungen können zu hypoxisch bedingten Krampfanfällen führen. Also: Bei Krampfanfällen -> Blick auf den Monitor (cave: Artefakte) und Puls tasten!
• Das Brugada-EKG ist eine Blickdiagnose.
• Brugada-typische EKG-Veränderungen können auch temporär auftreten (z.B. bei Fieber).

Quellen:

Synkope Shortcuts bzw. Video bzw. Facts

Fluids und Genetics in der EKG-Diagnostik F und G im ABC des EKGs

Aktueller Case report bei Brugada & Fieber wegen COVID-19 (inkl. schönen EKG-Beispielen)