Nerdfall Nr. 03: Patient geht’s gut – Patient hat nichts!?

Und hier der nächste Nerdfall! Diesmal geht es in das EKG Zimmer einer kleinen Hausarztpraxis. Wir wünschen euch viel Spaß mit dem Fall und freuen uns auf die Diskussion mit euch!

Der Fall hier auch wieder als pdf-Datei zum Herunterladen:

Etwa fünf Minuten nach Alarmierung treffen RTW und NEF an einer kleinen Hausarztpraxis am Rande einer mittelgroßen Stadt ein. Das Team wird von einer der Sprechstundenhilfen in Empfang genommen und direkt in das EKG-Zimmer der Praxis geführt. Dort wird ein 57-jähriger Patient in sehr gutem AZ und EZ vorgefunden, der mit entkleidetem Oberkörper auf einer Liege liegt und sich munter mit seiner Ehefrau unterhält. Die anwesende Hausärztin, die sich zudem als Freundin der Familie vorstellt, spricht kurz von EKG-Veränderungen mit einer leichten ST-Hebung in V1 und vereinzelten T-Negativierungen in anderen Ableitungen. Sie möchte den Patienten daher mit V.a. ACS notfallmäßig und mit Notarztbegleitung in die Klinik einweisen. Der Patient sei aktuell absolut beschwerdefrei. Die Hausärztin verlässt den Raum, um am Empfang nach dem Ausdruck des aufgezeichneten EKGs zu suchen. Der Patient ist aktuell wohl nicht nur bei bestem Wohlbefinden, sondern auch absolut unversorgt und ohne Monitoring.

Das Team beginnt nun mit Anamnese und Untersuchung sowie der erneuten Ableitung eines 12-Kanal EKGs. Der sehr gut durchtrainierte Patient gibt an, gestern mit dem Flugzeug aus einem dreiwöchigen Portugal-Urlaub zurückgekehrt zu sein. Er habe nach dem Flug gestern Abend noch eine Nacht zu Hause geschlafen und sich heute direkt bei seiner Hausärztin vorgestellt. Grund hierfür seien Beschwerden, die seit Beginn des Urlaubs gehäuft nachts – aber auch tagsüber – immer wieder “plötzlich anfangen und dann auch wieder von selbst aufhören”. Er klage dann über ziehende Schmerzen zwischen den Schulterblättern mit Ausstrahlung bis in den Hinterkopf und ein Engegefühl im Hals. Während dieser “Anfälle” würde er auch schlechter Luft bekommen und sei körperlich nicht belastbar. Anscheinend seien die Beschwerden durch Druck  zwischen die Schulterblätter auslösbar; tatsächlich findet sich dort eine gut lokalisierbare, sehr druckdolente Stelle. Zudem besteht entlang des gesamten Rückens paravertebral eine diskrete muskuläre Verhärtung. Der Patient gibt an, unter chronisch degenerativen Bandscheibenbeschwerden zu leiden. Neben den Bandscheibenbeschwerden bestünden keine Vorerkrankungen; vor Jahren sei allerdings aus nicht erinnerlichen Gründen einmal eine Vorstellung beim Kardiologen erfolgt. Keine Dauermedikation, keine Allergien. Nach einer Klettertour in Portugal habe er zwei Tage lang krampfartige Schmerzen im linken Unterschenkel verspürt, diese hätten aber wieder von selbst aufgehört und seien mit keinen weiteren Veränderungen bzw. Beschwerden einhergegangen. Aktuell versuche der Patient etwas weniger zu essen und damit aufzuhören, täglich ein Glas Wein zu trinken. Geraucht habe er nie. Generell führe er wohl ein sehr gesundes Leben, mache viel Sport und sei von Beruf Leiter einer Schule für Kampfsport. In letzter Zeit leide er jedoch mehr als sonst unter Stress. Eine ausführliche körperliche Untersuchung von Kopf bis Fuß inklusive Tastung aller Pulse der oberen und unteren Extremität bleibt o.p.B.. Die Familienanamnese ergibt keine wegweisenden Auffälligkeiten. 12 Kanal EKG siehe unten.

AFrei, Schleimhäute feucht
BSuffiziente Eigenatmung, AF 18/min, VAG bds
CRosiges Hautkolorit, Rekap < 2s, Herztöne rein, RR bds sys 160 mmHg, zu keiner Zeit Palpitationen oder typische AP-Beschwerden
DGCS 15, kein fokal neurologisches Defizit, pDMS an allen Extremitäten intakt, PERRLA
EKeine Schmerzen, kein Fieber, Bodycheck o.p.B.

Jetzt bist du wieder an der Reihe:

1) Welche Verdachtsdiagnosen kommen für dich in Frage? Was hat dieser Patient? Hat er überhaupt etwas?

2)  Welches weitere Vorgehen würdest du dem Patienten und dem Team vorschlagen?

3)  Wie bewertest du das Vorgehen und die Aussagen der Hausärztin? 


Gerne kannst du hier in den Kommentaren deine Sicht auf die Dinge schildern, oder du trittst ganz einfach der Nerdfall-Telegram-Gruppe bei.

Autor: Navid Azad

Ich bin leidenschaftlicher Arztschulen-Besucher und Notfallmedizin-Liebhaber. Non-Technical-Skills, Ethik, korrekt geklebte 12-Kanal EKGs und Transparenz in der Lehre machen mich glücklich.

11 Kommentare zu „Nerdfall Nr. 03: Patient geht’s gut – Patient hat nichts!?“

  1. Hallo zusammen,

    Also rein symptomatisch und anamnestisch stehen für mich folgende gefährlichen DDs im Raum, die es auszuschließen gilt:
    1) ACS
    2) PE
    … und für mich unwahrscheinlicher
    3) Aortendissektion
    4) Pneu

    Zum EKG würde ich folgendes sagen:
    SR 65/min, üLT, PQ 175ms, QRS mit 108ms diskret verbreitert, kein pathologisches Q, träger R-Anstieg über der Brustwand, S-Persistenz bis V6, vertieftes S in V1/V2, Transition V3/V4, ST-Strecke gehoben in V1 (0,1mV), V2 (0,15mV), T in den Extremitätenableitungen abgeflacht, biphasisch in (V1), V2, V3, terminal negativ in V4, QTc in der Norm
    Interpretation: LAH, Wellens A Syndrom / ACS (LAD!!), akute Linksherzbelastung DD linksventrikuläre Hypertrophie / Sportlerherz

    Weitere Vorgehensweise für mich wäre: Zugang schaffen, bei der Medikamentengabe wäre ich zunächst zurückhaltend, bei Zustandsverschlechterung würde ich den Patienten jedoch in Richtung ACS behandeln. Die druckdolente Stelle am Rücken spricht für mich zwar zunächst gegen ein ACS, muss ja aber nicht direkt im Zusammenhang mit den anderen Beschwerden stehen. Anmeldung und Transport unter Monitoring (EKG, RR kontinuierlich, SpO2) zum nächstgelegenen Maximalversorger und dort Labor (Trop, DDim) und Entscheidung über weiteres Vorgehen (CAG? CT?)

    Aussagen und Vorgehen der Hausärztin nehme ich zur Kenntnis, bewerte ich jedoch nicht, das ist als NA nicht mein Zuständigkeitsbereich.

    LG

  2. Ich würde Folgendes annehmen:
    1. Cardial: fragl. ACS mit diskreten Hinweisen (Wellens-Sign) auf (sub-) akuten OMI im Bereich der LAD, a.G. der Stressanamnese auch Stress-Kardiomyopathie.
    2. Pulmonal: LAE durch flottierenden Thrombus (Beschwerden nicht dauerhaft, positive Reiseanamnese).
    3. TAA als Ursache möglich, aber unwahrscheinlich.
    Therapievorschlag:
    ACS-Therapie mit 250mg ASS, Heparin 5000 I.E., a.g. des asymptomatischen Zustandes kein bis wenig Morphin (max. 2-3 mg), dann aber kombiniert mit Antiemetikum. Schonender Transport ohne Nutzung von SoSi in eine Chest-Pain-Unit mit 24h Katheter.
    That’s all for the preclinics. 😉

  3. 1. Ich würde in Richtung wandernden Thrombos gehen.

    2. ich würde dem Team vorschlagen mit EKG Überwachung in eine geeignete Klinik zu fahren.

    3. die Hausärztin hätte ihn ohne Monitoring nicht dort liegen lassen sollen. Zwar war die Frau dort, um ein Auge auf ihn zu haben, aber zur Vorsicht hätte ich das EKG und Sättigung weiter fortgeführt.

  4. 1. Ausschluss Big 5: bei Reiseanamnese und Wadenschmerz an LAE denken, Aortendissektion oder eher A. Vertebralis Dissektion würden zu den beschriebenen Symptomen passen (wenn auch nicht schubartig?), intermittierende AP, Auschluss OMI.

    2. Transport in Klinik zur weiteren Abklärung, Telemetrische EKG Übermittlung, auf der Fahrt könnte man noch V7-9 für die posteriore Hinterwand kleben.

    3. kein Montoring geht nicht, je nach Expertise und Vorhandensein wäre ein Herzecho oder Trop-T Schnelltest hilfreich. Aus dem EKG werde ich nicht ganz schlau, eventuell indirekte Infarktzeichen durch die Senkungen?

  5. V.a. RIVA Stenose, Wellens a und ÜLT, DD: LAE, Aortendissektion. Somit ist auch der NA Einsatz gerechtfertigt.
    Zur Verteidigung des HA: Der beauftragt ein EKG…bevor er es zu sehen bekommt haben die MFA alles wieder abgebastelt und den Pat ins Wartezimmer verfrachtet. Dann beginnt bei nur leicht symptomatischen oder wie hier asymtomatischen Patienten eine lange Diskussion über die Sinnhaftigkeit einer KH Einweisung…..

  6. Ich würde aufgrund der Anamnese ( speziell die Flugreise, die vorangegangenen Schmerzen im Bein, der Atemnot und Schmerzen zwischen den Schulterblättern) und der leichten Veränderung im EKG eine Lungenembolie ausschließen wollen.
    Arbeit der Hausärztin möchte ich nicht bewerten.
    Zu mir: NotSan Azubi Ende 2. Lehrjahr

  7. Auf Grund der Anamnese sowie des doch etwas „wellenförmigen“ T in V2 würde ich am ehesten in Richtung Wellens Typ A tendieren.

  8. Differentialdiagnostisch kommen folgende Ursachen in Frage:
    1. ACS (Wellens-Zeichen V2-3)
    2. LAE (Flug)
    3. AO-Dissektion mit teilweise Stenose der A. Carotis (ziehende Schmerzen Schulterblatt, Druck im Hals)
    4. Pneumothorax

    Patient ohne Monitoring geht nicht. Richtig von der Hausärztin war es, den Notarzt zu rufen. EKG wurde geschrieben.

    Auf ASS/Heparin würde ich initial wegen dem doch nicht auszuschließenden Risiko einer Dissektion vorerst Abstand nehmen. In der Klinik Labor(D-Dimer?!) Monitoring,Ekg, Echo (Hypokinesie? Ef? Aorteninsuffizienz? Dissekrionsmembran?Aortenaneurysma Ao ascendens? Rechtsherzbelastungszeichen/D-Sign?), Rö-Thx unter Monitoring zum Ausschluss Pneu.

    Bei normalem D-Dimer dann sofort Ass/Heparin und direkt ins Korolabor.

  9. Hey Leute,
    also als einfacher Rs würde ich sagen:

    1) Vielleicht Hypertensive Krise, Embolie (Flugzeug), ACS. Kann von mir einfach nicht ausgeschlossen werden und deshalb Untersuchung in der Klinik.

    2) Nach Absprache transport in die Zielklinik für weitere Untersuchungen.

    3) Zu dem Vorgehen und den Aussagen der Ärztin:
    Anforderung der Rettung+Notarzt mit Sonderrechten, kein laufendes Monitoring, keine Überwachung des Patienten und vermutlich auch kein kritischer Patient passt nicht zusammen. Die Auswertung des EKGs kann ich ebenfalls nicht ganz nachvollziehen, würde mich aber an die Angaben der Ärztin (bzw. des Notarztes) halten.

    1. Im EKG könnte man ein Wellen-Pattern Typ A sehen, aber der Patient sollte zunächst in die Klinik, hier nochmal VERLAUFS-EKG, Labor, Röntgen-Thorax und ECHO. Der Hausarzt ist meistens für Notfälle nicht gut gerüstet, deswegen ist die Alarmierung und Übergabe an einen NAW genau richtig in dieser Situation.

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