EKG Case – Thorakale Beschwerden: Stark aber nur kurz…?

Notarzt-Einsatz: Alarmstichwort “Thoraxschmerzen”, Nachforderung durch RTW.

Auf der Anfahrt schießen dir die „big five“ durch den Kopf (Myokardinfarkt, Lungenarterienembolie, Aortendissektion, Ösophagusruptur und Pneumothorax) und du überlegst dir die Fragen und Maßnahmen, die du ergreifen möchtest.

Die Mitt-70erin liegt bereits im RTW. Aufgrund einer Sprachbarriere ist eine erweiterte Anamnese nicht zu erheben. Die RTW-Mannschaft berichtet von einer Patientin, die inital bei scheinbar diffusen thorakalen Beschwerden noch bis in den RTW gelaufen ist. Auf der Liege wäre ihr offenbar etwas unwohl geworden, sie habe einmal kurz laut aufgeschrien (wohl bei plötzlich aufgetretenem Schmerz) und sich an die Brust gefasst.

Aktuell liegt die Patientin ruhig da und scheint keinerlei Schmerzen mehr zu haben. Welche der „Big five“ könnte das sein? Die RTW-Mannschaft konnte zum Zeitpunkt des Ereignisses einen Rhythmusstreifen ableiten, es zeigt sich das folgende „bunte“ EKG-Bild:

Was ist da passiert und was kannst du über die Patientin nun sagen?

Fortsetzung (incl. EKG-Bild mit Erklärungen):

Man sieht zu Beginn eine regelmäßige Breitkomplextachykardie. Bei älteren Patienten insbesondere mit kardialen Grunderkrankungen ist eine ventrikuläre Tachykardie deutlich wahrscheinlicher als die Differentialdiagnose einer supraventrikuläre Tachykardie mit aberranter Überleitung (siehe unser Video zum Thema VT).

Beim 1. Pfeil (siehe Bild unten) sieht man eine zunehmende Frequenz, die durch die EKG-Software als Schrittmacheraktionen mit senkrechten Strichen gekennzeichnet werden. Die Patientin hat also ein implantiertes Device (einen Schrittmacher?), das stimuliert. Es stimuliert schneller als die vorherige Herzfrequenz im Rahmen eines so genannten „overdrive pacing“, im Anschluss ist die Herzfrequenz noch schneller und eine fast Sinus-förmige Kurve erscheint nun (2. Pfeil), hierbei handelt es sich um Kammerflattern!

Je nach kardialer Leistungsfähigkeit kann der Auswurf (= Puls) trotz der Frequenz noch ausreichen, dass die Patientin wach bleibt. Das Kammerflattern erkennt das implantierte Device und versucht ein zweites Mal ein “overdrive pacing” (3. Pfeil), ebenfalls mit ausbleibendem Erfolg, denn es besteht im Anschluss weiterhin Kammerflattern (4. Pfeil).

Nach zwei erfolglosen Versuchen schockt der implantierte Defibrillator/ICD (es ist wohl doch nicht nur ein Schrittmacher…) nun (5. Pfeil) und kann im Anschluss daran einen normofrequenten Rhythmus (hier a.e. Vorhofflimmern) etablieren. Während des Schocks war die Patientin wach gewesen und hatte somit den kurzen, aber starken Thoraxschmerz bei vollem Bewusstsein mitbekommen.

ICD-Schocks in wachem Zustand können eine sehr traumatisierende Wirkung haben. Daher ist es in dieser Konstellation angezeigt, eine Analgosedierung einzuleiten. Zusätzlich kann versucht werden, medikamentös eine rhythmisierende Wirkung zu erzielen (z.B. je nach zugrundeliegender Rhythmusstörung z.B. durch Amiodarongabe / Cave: QT-Verlängerung).

Bei fehlenden anamnestischen Angaben kann es schwierig sein, wichtige Informationen bzgl. Vorerkrankungen und Medikation zu eruieren. So war es in diesem Fall nicht bekannt, dass ein ICD implantiert war. Das Aggregat ist in der Regel unter der Haut tastbar. Das EKG kann aber – wie in diesem Fall – auch den entscheidenden Hinweis hierzu liefern. 

Learning points:

• Wenn man im laufenden EKG ein overdrive pacing erkennt, kann man die nächste Schockabgabe antizipieren, wenn die tachykarde Rhythmusstörung persistiert. Dieses ist auch aus Gründen des Eigenschutzes sinnvoll, theoretisch könnte man bei Berührung des Patienten einen Stromstoß bekommen. Allerdings ist dieser in der Regel nicht besonders stark und zwei Paar übereinander gezogene Handschuhe (“double gloving”) können vermutlich ausreichend isolieren (schlechte Evidenzlage).
• Wenn ein ICD mittels eines Magneten deaktiviert wird, ist eine Monitorüberwachung obligat und eine ständige Defibrillationsbereitschaft herzustellen. Eine basale Schrittmacherfunktion bleibt normalerweise auch bei Deaktivierung durch einen Magneten aktiv.
• Das Zielkrankenhaus sollte neben einer kardialen Überwachungsmöglichkeit in der Lage sein, ICDs auszulesen. Je nach zugrundeliegender Pathologie müssen weitere Möglichkeiten gegeben sein (z.B. falls eine kardiale Ischämie zur VT geführt hat, sollte eine Herzkatheterbereitschaft vorhanden sein).
• Abseits der „big five“ gibt es Ursachen von Thoraxschmerzen, die mit Anamnese, Untersuchung und EKG richtig diagnostiziert werden können.