Im Rettungsdienst sehen wir meist mittlere bis schwere Asthmaanfälle; leichtere werden in der Regel vom Patienten, der mit seiner Erkrankung vertraut ist und Medikamente für entsprechende Erstmaßnahmen bei sich hat, selbst therapiert. Daher beschäftigen wir uns in dieser Ausgabe der NERDfacts mit dem schweren Asthmaanfall: was tun, wenn schon sämtliche Sprays des Patienten nichts geholfen haben? Wenn der Patient trotz diverser Therapieversuche schlechter wird und sich erschöpft? Und ist nicht sowieso wegen Corona wieder alles anders?
Fact 1 – Wann wird es eng?
Man kann zwei Situationen unterscheiden, wobei der Übergang der beiden ineinander natürlich fließend ist:
schwerer Asthmaanfall:
- Sprechdyspnoe (Pat. kann nur Worte oder Satzteile mit einem Atemzug sprechen, ganze Sätze gelingen nicht mehr)
- Atemfrequenz ≥ 25/min (Tachypnoe)
- Herzfrequenz ≥ 110/min (Tachykardie)
Innerhalb dieser Entität gibt es natürlich immer noch ein weites Spektrum, und wichtiger als die genauen Zahlen sind das klinische Bild und die Selbsteinschätzung des Patienten („so schlimm wie noch nie“).
Anzeichen für akute Lebensgefahr (immer KH-Einweisung mit NA-Begleitung):
- fehlendes Atemgeräusch („silent lung“)
- Orthopnoe (Atemnot bereits beim normalen Sitzen, Patient nimmt „Kutschersitz“ bzw. „Torwart-Haltung“ ein)
- frustrane Atemarbeit, flache Atmung
- Zyanose oder Bradykardie
- Blutdruckabfall
- SpO2 ≤ 92%;
- Konfusion als Resultat der letzten drei Anzeichen
Beinahe letal verlaufende Asthmaanfälle in der Anamnese, eine schlechte Patientencompliance, der übermäßige Einsatz inhalativer Beta-2-Sympathomimetika, psychosoziale Probleme und Negierung des Asthmas bergen ein erhöhtes Risiko zum Wiederholungsfall; je mehr Risikofaktoren, desto größer auch die Gefahr eines (erneuten) schweren bzw. lebensgefährlichen Anfalls.
Fact 2 – Medis und mehr
Die Basistherapie bei schwerem Asthma besteht laut Leitlinie aus Steroidgabe, Inhalationstherapie und Magnesium. Alles andere wird als Eskalation/bei fehlender Besserung bzw. bei zusätzlichen Komplikationen angewandt.
• Medikamentös erwägen: Reproterol 0,09 mg i.v. als Kurzinfusion oder als Perfusor (5 Ampullen auf 50 ml NaCl, Perfusor auf 2-10 ml/h), als letzte Option ggf. Narkoseeinleitung und Beatmung unter Ketamin (cave: Esketamin hat nicht unbedingt den gleichen Effekt – die „Verunreinigung” im Ketamin, nämlich das R-Enantiomer, ist im Racemat hauptsächlich für die Relaxation der glatten bronchialen Muskulatur verantwortlich).
- Sauerstoffgabe: Bei schlechter Sättigung oder Risikozeichen großzügige und hochdosierte O2-Gabe, nach Stabilisierung Ziel-SpO2 92% – 95%
- Inhalieren: Betasympathomimetikum (Salbutamol od. Fenoterol) via Vernebler alle 10-15 Minuten, zusätzlich Ipratropium-Vernebelung (0,5 mg alle 30 Minuten)
- Als ultima ratio auch Adrenalin inhalativ als Versuch möglich
- Prednisolon: 1-2 mg/kg KG Prednisolon-Äquivalent i.v. (bei Erwachsenen 50–100 mg intravenös alle 4–6 Stunden)
- Magnesiumsulfat 2 g als Kurzinfusion (über 20 Minuten, langsam!)
- Atmungserleichternde Lagerung (aufrechtes Sitzen)
- Bei ausbleibender Besserung NIV Versuch!
Zur Behandlung bei Asthma sollten NICHT eingesetzt werden:
- Sedativa und Anxiolytika (wirken atemdepressiv und begünstigen eine weitere Dekompensation)
- Hydratation mit großen Flüssigkeitsmengen
- Antibiotika (ausser bakterielle Pneumonie als Auslöser höchstwahrscheinlich)
Fact 3 – dann NIV-en wir mal
Vor Intubation immer NIV-Versuch! (Kontraindikationen: reanimationspflichtier Patient, GCS<9 – nicht durch Hyperkapnie ausgelöst, Aspirationsrisiko)
Für die ersten Schritte mit NIV schaut euch unser Video an.. 😉
Die tatsächliche Evidenz für die Akutbehandlung ist zwar eingeschränkt, es sind jedoch viele positive Aspekte generell bei Asthma bereits nachgewiesen; darunter sind etwa: direkte Bronchodilatation, „extrinsic PEEP“ gleicht intrinsic PEEP aus, verbessert Perfusions-Ventilations-Mismatch, geringeres Pneumonierisiko wenn verglichenim Vergleich zur ITN.
Fact 4 – Ultima ratio: Beatmung
Narkoseeinleitung mit Ketamin ist günstig (bronchodilatierend; nach Studien ist diese Wirkung bei Esketamin übrigens deutlich geringer)
Beatmung mit langer Expiration (I:E mindestens 1:2, eher 1:3 bis 1:6)
Cave: Hypotension und Barotrauma mit konsekutivem Pneu möglich! (Insb. bei hohen Beatmungsdrücken)
Zu bedenken ist, dass das innerklinische Weaning ggf. langwierig sein kann, die präklinische Behandlung sollte daher möglichst auf die Vermeidung einer Intubation ausgerichtet werden.
Falls Covid im Raum steht, fällt das Weaning bei Asthma-Patienten nachgewiesenermassen noch länger aus und die Mortalität am Tubus ist hoch, daher ist eine strenge Indikationsausstellung wichtig.
Fact 5 – Alles Corona?!?
Aktuell gibt es derzeit keinen wissenschaftlich belegten Grund, die Therapie eines schweren bzw. lebensgefährlichen Asthmaanfalls präklinisch zu verändern. Bei entsprechenden invasiveren Maßnahmen gelten die vom RKI bzw. der Gesellschaft für Pneumologie herausgegebenen empfohlenen Schutzmaßnahmen (etwa bei der endotrachealen Intubation) für den Ausführenden; bei anderen Maßnahmen (z.b. Inhalation über Vernebelung, NIV) konnte (bei korrekter Anwendung) bisher nicht nachgewiesen, dass diese für das ausführende medizinische Personal ein zusätzliches Risiko darstellen, wenn die allgemeingültigen Hygienemaßnahmen im Rahmen von Corona befolgt werden.
Quellen und Ressourcen:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-009l_S2k_Asthma_Diagnostik_Therapie_2017-11_1.pdf
Nationale Versorgungsleitlinie Asthma (S3)
Magnesium sulfate for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease
Asthma and COVID-19: risks and management considerations
Stanley, M. Da liegt was in der Luft – Inhalationstherapie und NIV bei COVID-19
Extracorporal carbon dioxide removal (ECCO2 R) in a near fatal asthma attack
Autorin: Anke Wanger
Erstaunlich finde ich das man das erkrankungsbild kaum noch sieht. Die ambulante Versorgung scheint hier sehr gut zu funktionieren.
Das Thema Sedierung seh ich anders. Insbesondere bei zunehmender Agitation ist die Therapie ohne Sedierung schwierig. Ich würde lieber etwas früher wenig sedieren (2mg Mo oder Mida) um nicht in ein Problem hinein zu laufen. Klar ist aber, wer Atemnot sediert sollte gut NIVen (ggfs Bipap) und notfalls auch intubieren können – leider muss man das aber auch ohne Sedierung können.
Die klare Empfehlung gegen Sedierung kommt aus der Leitlinie. Ich persönlich habe teilweise mit Ketamin zur NIV leicht sediert um damit auch die Bronchodilatation zu unterstützen.
Ansonsten sehe ich persönlich Sedierung zur NIV auch nicht ganz so kritisch – auch wenn die Evidenz für NIV schlecht und die Leitlinie klar gegen Sedierung ist (weswegen wir hier auch die Empfehlungen so formulieren).
Viele Grüße,
Philipp