NERDfall Nr. 04 – Teil 1: Die schwangere Patientin mit plötzlichem Brustschmerz

Diesmal wandte sich ein um seine schwangere Frau besorgter Ehemann an den Rettungsdienst – aber lest selbst, los geht’s!

Häufiges ist häufig – Seltenes ist selten. „

An einem lauen Frühlingsabend wird ein Rettungswagen mit obiger Einsatzmeldung in eine Reihenhaussiedlung alarmiert. Durch einen engen Durchweg, beidseitig begrenzt durch zwei Carports, kann die Besatzung bereits den winkenden Ehemann vor der Haustür erkennen.
Der RTW kommt zum Stehen; Notfallsanitäter und Azubi schnappen sich das EKG und die beiden Rucksäcke und machen sich strammen Schrittes auf zur Patientin.
Ein beiläufiger Scan des schmalen Hauszugangs festigt den Eindruck, dass sich ein Patiententransport per Trage oder Tragestuhl nur sehr umständlich bewältigen lassen würde.

Der Ehemann führt sie in den offenen Wohnbereich des EGs, wo seine Frau mit schmerzverzerrtem Gesicht im Vierfüßlerstand auf der Couch kniet und schmerzerfüllte Stöhnlaute von sich gibt. Die Haut ist trocken und rosig; eine Zyanose ist nicht zu erkennen.
Zur besseren Beurteilbarkeit wird der jungen Frau in eine sitzende Position geholfen. Der Schmerz scheint sich dadurch zu verschlimmern. Der Puls lässt sich gut mit einer ungefähren Frequenz von 85 tasten.
Das Team kommuniziert einen zunächst nicht-kritischen Zustand bei einem Puls der für sie jedoch nicht zur visuellen Schmerzstärke (VAS 9-10) passt. Der Mann der Patientin ergänzt in diesem Zug, dass seine Frau sonst keineswegs weinerlich sei. 

Es stellt sich heraus, dass sie sich kurz vor der Alarmierung übergeben musste und es anschließend zu dem am Telefon beschriebenen stechenden Brustschmerz gekommen sei. Der Schmerz sei seitdem unverändert, atemabhängig und strahle in den Oberbauch und Rücken aus. Es sei der vorstellbar schlimmste Schmerz; Atemnot hätte sie jedoch zu keiner Zeit verspürt.
Zudem berichtet sie gequält, dass sie mit Übelkeit und Erbrechen aktuell häufiger zu kämpfen habe – in der ersten Schwangerschaft, mit ihrem heute 4 jährigen Kind, sei sie damals glücklicherweise davon verschont geblieben. Außer einem Folsäure-Kombipräparat nehme sie keine Medikamente ein, die Schwangerschaft sei laut ihr und ihrem Mutterpass bisher unauffällig verlaufen, Allergien habe sie ebenfalls keine und zu Abend hätten sie um ca. 18h gegessen. 

Die weitere Untersuchung ergibt:

Afrei
Bmäßige Tachypnoe, AF ca. 22/min, SpO2 Sättigung 99 %, vesikuläres Atemgeräusch bds.
CPuls kräftig und rhythmisch bei 85 bpm, Rekap <2s, RR bds 105/70mmHg, EKG: s. Bild, plötzlicher Brustschmerz mit Radiation
DGCS 15, PERRLA bei mittelgroßen Pupillen, peripher orientierend neurologisch unauffällig, BZ 118 mg/dl
EHautbild trocken und rosig, normotherm (36,2°C), Schwangerschaftsbauch zu erahnen sonst Bodycheck o.p.B.: keine abdominelle Abwehrspannung, regelrechte Peristaltik, keine Druckdolenzen; heute einmalig erbrochen
(Das EKG findet ihr ansonsten in der obigen PDF, dort lässt es sich dann b.B. auch vergrößern.)

Eine erneute RR-Messung ein paar Minuten später ergibt einen Blutdruck von 95 mmHg bei unveränderter Herz- und Pulsfrequenz. Die Patientin meint den Schmerz nun etwas bauchbetonter zu verspüren.
Beim Team macht sich ein ungutes Gefühl breit.

Und hier wieder unsere Fragen an euch:


1)  Was ist/sind deine Verdachtsdiagnose/n? Warum?

2) Wie würdest du in diesem Fall weiter vorgehen?
> Maßnahmen vor Ort?

> Zielklinik?
> Transportablauf?


Wie auch bei den vorherigen Fällen gilt: teile gerne auch alle anderen relevanten Gedanken, die dir dazu in den Kopf kommen.


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8 Kommentare zu „NERDfall Nr. 04 – Teil 1: Die schwangere Patientin mit plötzlichem Brustschmerz“

  1. Differential Diagnosen:
    1. Aorten Dissektion
    2. Lungenarterienembolie

    Größlumige Zugang legen, ausreichende Volumenzufuhr
    Ausreichende Schmerztherapie
    POCUS (Echo) wenn vorhanden.

    Fahr Patientin in Richtung maximale Versorgung.

  2. Würde hier mal zunächst von einem Aneurysma dissecans ausgehen – bis ggf. das Gegenteil bewiesen ist. Das EKG ist definitiv auffällig, die ERBS sind aber nicht besonders spezifisch. ACS wäre auch möglich, würde ich aber aufgrund der Klinik und Anamnese nicht primär annehmen. Andere DDs, insbesondere PE, Ösophagusruptur/Mediastinitis, Hiatushernie, etc. sollte man natürlich auch noch im Hinterkopf behalten, insbesondere wenn in der Klinik dann die ersten beiden ausgeschlossen sind.

    Therapeutisch würde ich 2 großlumige Zugänge legen. Analgesie mit Morphin wird bei dem Zustand der Patientin wohl notwendig sein – vermutlich überwiegen die positiven Effekte. Als Antiemetika H1-Antagonisten (Meclozin) in der SSW in Erwägung ziehen.

    Rascher Transport zum Maximalversorger

  3. Meine VD wäre Boerhaave-Syndrom, passt einfach zu gut zu der gesamtsymptomatik. Vor Ort würde ich eine suffiziente Analgesie anstreben und dann yalla yalla in eine Abdominalchirurgie mit Gyn und Neonatologie im Hintergrund.

  4. Also im EKG seh ich ein Wellens Syndrom, also gehört die Dame in ein Katetherlabor. Die Schmerzlokalisation spricht aber eher für die RCA als die LAD. Was eine ACS therapie bei schwangeren angeht bin ich allerdings überfragt…
    DD wäre für mich ein akutes aortensyndrom aber aufgrund des EKGs würd ich eher auf ACS therapieren.

    1. Ein Wellens-Syndrom kann man nicht allein im EKG „sehen“. Dabei muss man auch die Klinik berücksichtigen – der/die PatientIn muss dabei zum Zeitpunkt des EKGs per definitionem beschwerdefrei sein (was hier nicht der Fall ist), sonst ist es keines.

  5. peripartale Blutung oder evtl. Aortendissektion (Thoraxschmerz +1 Symptom), evtl. Vorwehen (Übungswehen)
    Wo oder wann kann ich denn die Auflösung sehen ?
    Liebe Grüße
    Erik

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