NERDfall Nr. 04 – Teil 2: Ruptur eines Milzarterien-Aneurysmas

Und hier geht’s weiter mit unserem September-Nerdfall!

(Wenn du Teil 1 verpasst haben solltest, klicke gerne erst einmal hier.)

Zurück am Einsatzort…
Das Team verzichtet auf weitere Maßnahmen vor Ort und entscheidet sich, aufgrund der engen Wegverhältnisse, die Patientin gestützt zu Fuß nach draußen zum Fahrzeug zu bringen. Dort angekommen wird ein Monitoring mit SpO2-Sensor, 4-Kanal-EKG und automatischer Blutdruckmessung angebracht. Nach einer kurzen Zeit-Nutzen-Abwägung entscheidet sich das Team bewusst gegen einen i.v. Zugang. Es wird ein instabiler Patientenzustand unklarer Ursache kommuniziert und der Fahrer setzt sich hinter das Steuer. Es wird einstimmig entschieden, die Patientin zunächst zur Stabilisierung in den Grund- und Regelversorger zu bringen. Bei der telefonischen Anmeldung wird bestätigt, dass sich der Gynäkologe auf den Weg in die Notaufnahme machen werde. 

Der 7 minütige Transport mit Sonder- und Wegerechten verläuft ohne weitere Vorkommnisse, während die Patientin über unverändert starke Schmerzen klagt.

In der Klinik angekommen… 
Da parallel ein anderer Notfall eingetroffen ist, kümmert sich das RTW-Team um das Anbringen der Überwachungskabel am zugewiesenen Platz, legt der Patientin einen i.v. Zugang (18G) in den Unterarm und nimmt Blut ab.
Der Blutdruck hält sich bei 95/60 mmHg bei beständiger HF.
Nach einer kurzen Übergabe an den diensthabenden Internisten und Gynäkologen, wird ein abdomineller Ultraschall vorgenommen. Die Bildgebung erbringt allerdings keine weiterführenden Informationen; freie Flüssigkeit im Bauchraum kann keine festgestellt werden.
An diesem Punkt verabschiedet sich die Rettungswagen-Besatzung.

Im weiteren Verlauf entscheidet sich die Klinik bei einem mittlerweile ermittelten Hb von 7g/dl für eine Laparoskopie, welche jedoch zunächst auch keine Ergebnisse liefert. Erst kurz vor Extubation kommt es zu einer plötzlichen Blutung und das Abdomen wird eröffnet. Voller Erschrecken präsentiert sich den Umstehenden eine starke Blutung aus einem rupturierten Milzarterienaneurysma. 

Das Team kann glücklicherweise noch rechtzeitig intervenieren und die Schwangere wird einige Tage später aus der Klinik entlassen. 


Bevor wir zu ein paar Hintergründen des Milzarterienaneurysmas, Zusammenhängen bei Schwangerschaft und zu seiner Ruptur kommen, dürft ihr erstmal wieder ran:


  1. Hattest du vielleicht schon Berührungspunkte mit diesem Krankheitsbild?
  2. Gleich findest du Vorschläge einiger Reports, um dieses seltene Krankheitsbild schneller zu erkennen – was meinst du dazu? 
  3. Was nimmst du aus diesem Bericht und dem nachfolgenden Material mit? 

Hier also die Vorschläge folgender Reports: 

Rupture of Splenic Artery Aneurysm during Pregnancy: A Report of two Cases 
> Bei Schwangeren mit entsprechendem Risikoprofil (hier: Hypertonus, Multipara, Leber- & Bauchspeicheldrüsenerkrankungen) sollte Routinescreening per Ultraschall & Doppler-Sonographie stattfinden. 
> Bei Schwangeren mit plötzlichem epigastralen oder Oberbauch-Schmerz sollte auch bei nicht vorhandener Schocksymptomatik ein Milzarterienaneurysma ausgeschlossen werden. 

Spontaneous rupture of splenic artery aneurysm in pregnancy: a case report
> Die MAA-Ruptur sollte immer als wichtige DD bei hämodynamisch-instabilen schwangeren Frauen erwogen werden.

Review: Splenic artery aneurysm rupture in pregnancy 
> Die MAA-Ruptur sollte immer als DD bein schwangeren Frauen mit starken, unerklärlichen Bauchschmerzen erwogen werden.

Aneurysms of the splenic artery – A review 
> Prophylaktisches Screening sollte Patienten mit multiplen Risikofaktoren, wie Schwangerschaft bei Lebertransplantation, vorbehalten bleiben. 

Aneurysmen viszeraler Arterien 
> Wenn bei der Abklärung rezidivierender, unklarer Bauchschmerzen durch den niedergelassenen Arzt keine zufriedenstellenden Ursachen gefunden werden, sollten differenzialdiagnostisch Aneurysmen viszeraler Arterien (AVA) erwogen werden. 
> Vorgehen:
1. Ultraschall: liefert meist erste Hinweise auf Lokalisation und Größe des Aneurysmas; stellt sich jedoch oft als nicht klar zuzuordnende „zystische“ Raumforderung dar
2. Farbdoppler: sichert bei einem Verdacht auf ein AVA in fast allen Fällen die Diagnose. 
3. CT, Angio-CT oder MRT: Weiterführende Informationen bzgl. Struktur, Form, Lage und Größe für Therapieplanung 

Rupturiertes Milzarterienaneurysma – eine seltene Ursache rezidivierender gastrointestinaler Blutungen 
> “Der wichtigste Schritt zur Diagnosefindung ist, an die Möglichkeit zu denken, dass insbesondere bei Patienten mit Pankreatitis oder portaler Hypertonie ein Aneurysma der Viszeralarterien (AVA) vorliegen könnte”
> bei V.a. Pseudopankreaszyste immer zusätzlich Doppler zum Ausschluss eines AVA nutzen – 6% sind schlussendlich AVA


Sonst lässt sich noch Folgendes zum heiklen Krankheitsbild von Milzartierienaneurysmen sagen:

(1)

Sichere Risikofaktoren sind keine definiert aber diese Zusammenhänge konnten festgestellt werden:

Symptomatik:

Aneurysma meist asymptomatisch (95%) – oft ab Durchmesser ≥ 2cm oder ab 3. Schwangerschaftstrimenon symptomatisch – dann meist: 
> unspezifische Beschwerden in Rücken, linker Schulter, Epigastrium oder den Flanken
> Übelkeit und Erbrechen, teilweise dyspeptische Beschwerden, Anorexie
selten: Splenomegalie oder (pulsatiler) Tumor zu ertasten; Strömungsgeräusch über Milzarterie
bei Ruptur: plötzlich einsetzender Schmerz Epigastrium und/oder (linker) Oberbauch bzw. linke Schulter + ggf. Schock-Symptomatik
z.T. ‘Double-Rupture’-Phänomen; Intervall der vorläufigen Symptombesserung meist 6-96h (wird bei ca. 25% der Rupturen beschrieben)
selten: GI-Blutungen bei Perforation in benachbarte Organe

Differentialdiagnosen:

akuter Myokardinfarkt, perforiertes Magen- oder Duodenalulkus, Ösophagusperforation, Gastritis, Nierenkolik, Cholezystitis, rupturiertes Aortenaneurysma, akute Darmischämie, Milzinfarkt, akute Pankreatitis

schwangerschaftsassoziiert: beginnendes HELLP-Syndrom, vorzeitige Plazentalösung, Uterusruptur

bei zystischer Raumforderung im Sono: zystischer Tumor, Pankreaspseudozyste oder neuroendokriner Tumor

Prävalenz:

  • Wird in der Gesamtbevölkerung mit 0.1-0.2% angegeben
  • Da die meisten Aneurysmen bis zur Ruptur meist asymptomatisch bleiben, ist die tatsächliche Prävalenz schwer einzuschätzen 
  • Autopsieauswertungen von ≥ 60 jährigen erbrachten eine Prävalenz von 10,4%

Milzarterienaneurysmen und Schwangerschaft: 

  • durch oben dargestellte Punkte ergibt sich vor allem bei Multipara ein starkes Risikoprofil 
  • oft ist nicht klar abzugrenzen, ob die Schwangerschaft zur Aneurysmabildung oder lediglich zu Erstmanifestation führt 
  • der Großteil aller MAA-Rupturen ereignet sich bei Schwangeren
  • Wenn bei einer Frau ein MAA besteht, liegt das Rupturrisiko während der Schwangerschaft bei 20-50%
  • MAA-Rupturen ereigneten sich zu 66% im 3. Trimenon (meist in letzten 2 Wochen), zu 12% im 1. & 2. Trimenon

Zusammengefasst:


Und wer noch nicht genug hat, kann hier noch ein bisschen stöbern und sich von den Fallberichten sensibilisieren lassen:

  • Die drei Jungs von Core Ultrasound hatten tatsächlich auch mal einen spannenden Ultraschall der Woche zu eben diesem Thema.
  • Wer sich durch den Fall nochmal mit allgemeineren Schwangerschaftskomplikationen befassen möchte, dem bietet dieses Video der Grazer Arbeitsgemeinschaft Notfallmedizin ein gutes FreshUp.

weitere Fallvorstellungen:

Hier gibt’s wie gewohnt Teil 2 samt Material auch nochmal zum Herunterladen:

Quellen:

(1) Reinhart T. Grundmann und E. Sebastian Debus; ‚Operative und interventionelle Gefäßmedizin: Viszerale Aneurysmen‘; unter http://www.springermedizin.de/emedpedia/operative-und-interventionelle-gefaessmedizin/viszerale-aneurysmen?epediaDoi=10.1007%2F978-3-662-45856-3_80; Stand 25.08.2020

sonst s. aufgeführte Reviews/Reports


Und damit wieder vielen Dank für eure unglaubliche Beteiligung an diesem Fall!

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