Hypoglykämie – wenn der Zucker niedrig ist…

Die Hypoglykämie ist ein “dankbarer” Notfall – eben war der Patient noch bewusstlos und nach einer Spritze mit Glukose wieder wach und vermeintlich fit.

Vielen mag die Hypoglykämie banal erscheinen, trotzdem ist bei diesem häufigen Einsatzbild ein strukturiertes Vorgehen wichtig und wird euch hier mal präsentiert:

Definition:

Eine Hypoglykämie gilt als bewiesen bei niedrigem Blutzucker (BZ) und entsprechender Symptomatik, die nach Glukosegabe rückläufig ist.

Laborchemisch gibt es keine ganz klare Grenze, allgemein gilt ein BZ von unter 70mg/dl (3,9mmol/l) als zu niedrig und ein BZ unter 50mg/dl (2,8mmol/l) geht meist mit einer behandlungspflichtigen Hypoglykämie einher.

Die Einteilung der Hypoglykämie erfolgt erfolgt insbesondere nach der Möglichkeit des Patienten sich selbst zu helfen. Bei der schweren Hypoglykämie ist der Patient auf fremde Hilfe zur Rettung angewiesen, bei der milden Hypoglykämie hat der Patient zwar Symptome, kann sich aber selbst noch aus seiner Situation befreien.

Symptomatik:

Die Symptome der Hypoglykämie sind vielfältig und können insbesondere bei langjährigen Diabetikern zunehmend milder verlaufen. Sie können in drei Gruppen eingeteilt werden:

Neuroglykopenisch: Allgemein Neurologische Beschwerden (Verwirrung, Wortfindungsstörung, psychiatrische Auffälligkeit, Sehrstörung etc.)

Autonom: Zittern, Schwitzen, Heißhunger, Palpitation

Allgemein: Übelkeit, Kopfschmerzen

Insbesondere die Einnahme von Betablockern kann die Symptome iner Hypoglykämie verschleiern. Zudem gibt es bei häufigen Hypokglykämien eine zunehmende Gewöhnung und damit erst bei niedrigerem BZ Symptome – und somit deutlich gefährlichere klinische Verläufe.

Diagnostik:

Da wir am Notfallpatienten eigentlich nie alleine sind, bietet sich ein paralleles Vorgehen an (so wie immer). Dabei sollte natürlich ein ABCDE Assessment erfolgen und ein Basismonitoring etabliert werden.

Wie bei D-Problemen üblich, muss eine Blutzuckermessung bei jedem neurologisch auffälligem Patienten erfolgen. Hierbei sollte auf die korrekte Abnahmetechnik geachtet werden (Zuckerreste am gepiksten Finger erzeugen z.B. falsch hohe Werte).

Sobald die Verdachtsdiagnose steht, die Glukosegabe erfolgt ist und der Patient langsam wacher wird, solltet ihr eine gründliche Untersuchung und (Fremd-)Anamnese anschließen. Auf welche Punkte ihr hier besonders achten müsst, erläutern wir bei dem weiteren Vorgehen näher.

Therapie:

Die Therapie ist insgesamt einfach: Zucker muss in den Patienten!

Bewusstlose Patienten brauchen umgehend einen (sicheren, großlumigen) intravenösen Zugang und sollten dann 20-60ml G40% (8-24g Glukose) über einen Zugang bei parallel schnell laufender Vollelektrolytlösung erhalten (damit die Glukose verdünnt wird und keine Phlebitis auftritt). (Laut Fachinfo ist G40% für “zentralvenöse Infusion” – die i.v. Gabe ist also (wie vieles in der Notfallmedizin) off label). Bei Unsicherheit – siehe Mischmöglichkeiten unten.)

Die genaue Dosierung der Glukose sollte anhand der klinischen Besserung erfolgen. Meist sind 30ml G40% initial ein guter Start. Ziel sollte ein wacher und orientierter Patient sein mit einem mindestens normalem Blutzucker.

Achtung! Bei Patienten mit potentiellem chronischem C2-Abusus / chronischer Mangelernährung sollte bei Hypoglykämie zusätzlich zu Glukose frühzeitig (spätestens in der Notaufnahme) Vitamin B1 (Thiamin) 100mg verabreicht werden.

(Bei kleinem oder “unsicherem” Zugang, ggf. G20% geben, Mischmöglichkeit z.B. 100ml NaCl 0,9%, davon 70ml abziehen und verwerfen, 30ml G40% hinein = 60ml G20% = 12g Glucose, dann als Kurzinfusion geben).

Wache (oder wieder wache) Patienten sollten am besten zum Konsum von glukosehaltigen Nahrungsmitteln angeregt werden. Geeinget sind zum Beispiel Marmeladenbrote (Schwarzbrot), diese haben einerseits langkettige und erst später verstoffwechselte Kohlenhydrate, andererseits aber auch schnell ankommende Glukose.

Glukagon wird Patienten zur Selbsthilfe bzw. zur Applikation durch Angehörige verschrieben. Für uns Notfallmediziner hat es eigentlich nur einen Stellenwert, wenn kein iv Zugang möglich ist. Dann kann Glukagon subkutan oder intramuskulär verabreicht werden (1mg), teils ist es auch als Nasenspray verfügbar. Da hierdurch die körpereigenen Glykogenspeicher ausgeschüttet werden, kann bei leeren Speichern die Wirkung ausbleiben. Die intravenöse Glukosegabe ist durch die schnellere und sicherere Wirkung immer vorzuziehen.

Ursachensuche und Weiteres Vorgehen:

Sobald der Patient wieder wach und adäquat ist, gilt es die Ursache für die Hypoglykämie zufinden. Abhängig von der Ursache wird auch das weitere Prozedere festgelegt.

Insulinfehldosierung:

Auch der geübteste Diabetiker verrechnet sich mal oder macht einen Spritzfehler. Ist das die Ursache der Hypoglykämie, dann ist die Art des überdosierten Insulins wichtig. Selbiges gilt auch, wenn der Patient vergessen hat nach dem Spritzen zu essen (oder sich übergeben hat)

Langwirksame Insuline wie Glargin (Lantus®) oder Detemir (Levemir®) etc. sind auch weiterhin gefährlich. Ihre Wirkung dauert über viele Stunden an und eine engmaschige Blutzuckerkontrolle im Krankenhaus ist notwendig.

Kurzwirksame Insuline wie Humalog®, Actrapid®, Novorapid® etc. wirken schnell aber eben auch nur kurz. Hier kann ein Spritzfehler unter Umständen durch den Patienten selbst weiter überwacht werden – wenn die Umstände dafür (siehe am Ende) gegeben sind.

Hypoglykämie unter Tabletteneinnahme

Die meisten Antidiabetika gehen nicht mit einer Hypoglykämiegefahr einher. Tritt eine Hypoglykämie aber unter einem rein mit Tabletten eingestellten Diabetes auf, dann müssen die Alarmglocken klingeln und der Patient sollte im Zweifel ins Krankenhaus zur weiteren Überwachung und Einstellung gebracht werden. Typischerweise sind vor allem Sulfonylharnstoffe (z.B. Glimepirid, Glimenclamid) und Glinide (z.B. Repaglinid) mit einem Hypoglykämierisiko assoziiert. Metformin als häufigstes orales Antidiabetikum kann keine Hypoglykämie auslösen und erklären. Grund für die erhöhte Gefahr bei Hypoglykämie unter oralen Antidiabetika ist die lange Wirkung der Tabletten und das damit verbundene fortbestehende Risiko für eine erneute Hypoglykämie.

Hypoglykämie ohne erkennbare Ursache beim bekannten Diabetiker

Auch hier sollten die Alarmglocken klingeln und man sollte sich dringend fragen, welche Umstände zu der Hypoglykämie geführt haben. Liegt eine Incompliance oder Überforderung des Patienten im Umgang mit seiner Erkrankung vor? Haben neue Medikamente die Hypoglykämie ausgelöst oder müssen die bestehenden neu eingestellt werden? Hat der Patient evtl. in suizidaler Absicht Insulin gespritzt und verheimlicht es nun? Wurde Alkohol konsumiert (insbesondere bei jungen Diabetikern mit Typ I)?

Hier gilt es, ganz genau hinzuschauen und zu untersuchen, Anamnese ist hier alles und man sollte bei Hinweis auf einen der oben genannten Punkte unbedingt eine Krankenhausvorstellung folgen lassen.

Hypoglykämie bei bisher gesunden Patienten

Das darf nicht vorkommen und ist auch nicht durch banales Fasten zu erklären. Hier muss immer eine ärztliche Abklärung erfolgen!

Relevante Verletzungen durch Sturz

Beispielsweise Sturz auf den Kopf unter Antikoagulation.

Kriterien unter denen EINE Krankenhausvorstellung NICHT UNBEDINGT notwendig ist:

• Der Patient ist informiert und kennt seine Erkrankung und die notwendigen Maßnahmen UND
• (vernünftige) Angehörige sind vor Ort und können den Blutzucker im Zweifel kontrollieren und Hilfe holen (alternativ natürlich auch z.B. Pflege im Altenheim) UND
• es gibt keine Hinweise für eine absichtliche Fehleinnahme oder Alkoholintoxikation UND
• Es liegt keine Überdosierung bzw. Einnahme von Langzeitinsulin oder oralen Antidiabetika wie Sulfonylharnstoffen und Gliniden UND
• Der Patient versteht seine Situation und wurde über Risiken aufgeklärt:
  • erneute Hypoglykämie und engmaschige Messung in den nächsten Stunden
  • sofortige Messung bei entsprechenden Symptomen
  • ausreichende Nahrungszufuhr in den nächsten Stunden

Sind alle oben genannten Punkte abgehakt, kann erwogen werden, den Patienten zuhause zu lassen und eine zeitnahe Vorstellung beim Hausarzt zu empfehlen.