Neue Reanimationsleitlinien 2020: Zusammenfassung (AHA)

Heute fand die Online-Präsentation der neuen Reanimations-Leitlinien der American Heart Association (AHA) gemeinsam mit ILCOR statt. 


-> Download Highlights AHA CPR Leitlinien 2020 (deutsch) und Highlights AHA Guidelines 2020 (englisch) mit den wichtigsten Flowcharts in guter Auflösung
-> Direkter Download AHA 2020 Guidelines (Circulation 2020, englisch) 

-> Direkter Download ILCOR-Empfehlungen 2020 (Resuscitation 2020, englisch) sowie Zusammenfassung der ILCOR-Empfehlungen auf News-Papers

Subjektives Kurz-Fazit: 

Bei Erwachsenen kaum Neuerungen, die die Praxis verändern. Bei Kindern erhöhte Beatmungsfrequenz als relevante Änderung.

Quelle inkl. Bildquellen: Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000916

Erwachsene:

Reanimation:

  • Fokus auf Adrenalin ASAP bei nicht-schockbaren Rhythmen (unverändert)
  • Weiterhin 30:2 Kompression/Beatmung
  • Gleichwertigkeit Amiodaron (1. Dosis 300mg; 2. Dosis 150mg) oder Lidocain (1. Dosis 1-1,5mg/kg; 2. Dosis 0,5-0,75mg/kg)
  • Zugang primär intravenös, wenn nicht (zeitnah) möglich: Intraossär.
  • Kein Beweis, dass „double sequence defibrillation“ Vorteile bringt
  • Ultraschall soll nicht Prognose-Tool benutzt werden (jedoch kann/soll Ultraschall für Ein/Ausschluss von reversiblen Ursachen genutzt werden) 
AHA ACLS Algorithmus für Erwachsene, Quelle: Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000916 (bzw. deutsche Übersetzung Zusammenfassung Leitlinien für CPR AHA)

Beendigung Reanimation (prähospital):

Wenn alle Bedingungen erfüllt, Beendigung der Reanimation erwägen:

  • Nicht-beobachteter Arrest
  • Keine Laienreanimation
  • Kein ROSC (vor Transportbeginn)
  • Kein Defi-Schock / kein schockbarer Rhythmus (vor Transportbeginn)

Neuer Algorithmus für Schwangere mit Fokus auf:

  • Hochqualitative Reanimation, zusätzlich:
  • Auf manuelle linkslaterale Uterusverlagerung achten (siehe Bild)
  • Patientinnen mit Fundusstand Höhe Bauchnabel oder höher: Mit Beginn der Reanimation sofort Peri-Arrest Section planen, sollte binnen 5 Minuten (!) ab Arrest durchgeführt werden wenn Kompetenz / Kapazität vorhanden
AHA manuelle linkslaterale Verlagerung des Uterus während Reanimation. Quelle: Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000916

Ursachen für Kreislaufstillstand bei Schwangeren – „ABCDEFFG“:

  • Anästhesie-Komplikationen
  • Blutung
  • Cardiovaskulär
  • Drugs (Medikamente)
  • Embolie
  • Fieber (Sepsis)
  • Generell nicht-schwangerschaftsassoziierte Ursachen (Hs und Ts)
  • Hypertension

Neuer Algorithmus bei Opioidintoxikation:

(besonders relevant für die USA)

  • Laien-Algorithmus:
    • Verdacht auf Opioid-Inoxikation? -> Hilfe holen, AED und Naloxon holen.
    • Normale Atmung? -> Nein:
    • Naloxon verabreichen, AED nutzen, CPR beginnen
  • Für Profis: Bei ACLS „Naloxon erwägen“

Post-ROSC-Behandlung:

  • Weiterhin Fokus auf: 
    • Normoxämie (SpO2 92-98%)
    • Normokapnie (PaCo2 35-45mmHg)
    • RR: Systole > 90mmHg, MAP >65mmHg
    • Euglykämie
    • Sofortiges 12-Kanal-EKG -> STEMI/Kardiogener Schock/Mechanische Kreislaufunterstützung: Herzkatheter dringlich
  • Alle nicht-reagierenden Patienten nach ROSC (initialer Rhythmus ohne Relevanz)
    • TTM/Therapeutische Hypothermie (32-36°C)
    • Frühzeitiges cCT (innerhalb 24h)
    • möglichst EEG-Monitoring
    • lungenprotektive Beatmung (und alle weiteren intensivmedizinischen Maßnahmen)
    • Kein Beweis für routinemäßige Antibiotikagabe

Neues Schema für neurologische Prognostik:

  • Initial (bis 24h):
    • TTM
    • cCT
  • Erwärmungsphase und danach:
    • NSE (24h/72h)
    • ggf. cMRT 
    • Marker für schlechtes Outcome (u.a. und in Kombination!) nach >72h post ROSC
      • Beidseitig fehlenden Pupillen-Lichtreflexe / Cornea-Reflexe
      • Myoklonien (hier EEG zum Ausschluss cerebraler Korrelate)
      • EEG mit Burst Suppression
      • Abwesende SSEP (bereits 24h nach ROSC)
  • Optimaler Prognosezeitraum: 5 Tage nach ROSC (bei TTM) = 72h nach Wieder-Erreichen von Normothermie
AHA Schema für neurologische Prognostik nach ROSC, Quelle: Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000916 (bzw. deutsche Übersetzung Zusammenfassung Leitlinien für CPR AHA)

Kinder:

Reanimation:

  • Sobald Intubation oder supraglottischer Atemweg: Beatmungsfrequenz 20-30 / Minute (Neu! Höher als vorherige Leitlinie) – diese neue Beatmungsfrequenz gilt auch für Kinder mit Atemstillstand und Puls
  • Weiterhin 15:2 Kompression zu Beatmung (100-120 Kompressionen / Minute)
  • Fokus auf Adrenalin frühestmöglich bei nicht-schockbaren Rhythmen 
  • weiterhin: Erster Schock 2J/kg, zweiter und folgende Schocks: 4J/kg
  • Amiodaron (5mg/kg) oder Lidocain (1mg/kg) gleichwertig 
  • Prähospital: Masken-Beutel-Beatmung gleichwertig zu Intubation
  • Wenn Intubation: Tuben mit Cuff empfohlen
  • Wenn Arterie etabliert: Zielgröße diastolischer Blutdruck (Unklarheit über genaue Werte, z.B. >25mmHg bei <1 Jahr; >30mmHg bei >1Jahr)

Tachykardie-Algorithmus bei Kindern mit vorhandenem Puls überarbeitet: Initiales Prüfen von Puls, Atemweg -> dann Instabilitätskriterien -> dann Unterscheidung breite / schmale Rhythmen und deren Therapie

  • Instabil und Breiter QRS: Strom
  • Instabil und Schmaler QRS: Adenosin (wenn nicht effektiv:) Strom
  • Stabil und Breiter QRS: Adenosin / „Experten“
  • Stabil und Schmaler QRS: Vagale Manöver – Adenosin
AHA Pädiatrischer Tachykardie-Algorithmus, Quelle: Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000916 (bzw. deutsche Übersetzung Zusammenfassung Leitlinien für CPR AHA)

Post-ROSC-Management

  • TTM
  • Normoxämie
  • Normokapnie

+ Neue „Post ROSC Checkliste“

AHA Pädiatrische Post-ROSC Checkliste. Quelle: Circulation. 2020;142(suppl 2):S366–S468. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000916 (bzw. deutsche Übersetzung Zusammenfassung Leitlinien für CPR AHA)


Andere Notfälle:

Septischer Schock bei Kindern:

  • Neue Volumen-Empfehlung 10ml/kg, regelmäßiges Reassessment (Volumenresponse, Volumenüberladung)

Neugeborenen-Reanimation:

Wenn Neugeborenes stabil, frühzeitig Haut-Haut Kontakt mit Mutter
EKG als bester Indikation für Herzfrequenz (und Reaktion auf Therapie)Pulsoxymetrie als Monitoring für etwaige Sauerstofftherapie (und ggf. Titration)

Kompression/Beatmung unverändert 3:1:

  • 90/min Herzdruckmassagen
  • 30/min Beatmungen

Wenn nach 20 Minuten keine Reaktion auf Reanimation; Beendigung der Reanimation diskutieren.

Systematische Empfehlungen:

Einfaches Schema für Notrufzentralen / Leitstellen: „No-No-Go“

  • Reagiert der Patient? -> Nein?
  • Atmet der Patient normal? -> Nein
  • -> GO! Reanimationsinstruktionen!

Debriefing nach Reanimationen durchführen

  • möglichst unterstützt mit objektiven Daten-Auswertungen (von Defibrillatoren, Monitoren)

Neue ERC Leitlinien 2020 – „öffentliche Diskussion“:

Unter https://cprguidelines.eu/guidelines-public-comment hat die ERC zudem heute beinahe zeitgleich ihre neuen Leitlinien zur öffentlichen Diskussion gestellt.

Ihr seid dran!

Das war unser Eindruck der neuen AHA 2020 Guidelines. Was meint ihr? Habt ihr noch spannende Punkte gefunden? Welche Unterschiede zu den „noch zu diskutierenden ERC Leitlinien“ von 2020 habt ihr aufgetan? Wir sind gespannt auf eure Beiträge und freuen uns über alle Ergänzungen.

Autor: Martin Fandler

I like EM, critical care, prehospital EM, medical education and #FOAMed too.

20 Kommentare zu „Neue Reanimationsleitlinien 2020: Zusammenfassung (AHA)“

  1. Hallo Martin und Phillip,
    Danke für eure Arbeit!!!

    Sehe ich es richtig das beim KF/PVT nach dem 2 Schock jetzt schon das Adrenalin kommt?
    Gruß Enrico

    1. Hi Enrico, sehr gerne! 🙂
      Das war bei den AHA Guidelines auch 2015 schon so – einer der Detail-Unterschiede zwischen AHA ACLS und ERC ALS. Im Endeffekt gibt es zu diesem Detail aber keine/kaum relevante Daten.

  2. hallo,
    kann mir jemand erklären, warum die Beatmungsfrequenz bei Kindern bei gesichertem Atemweg nun zw 20-30/min liegen soll, wenn im AHA Haupttext folgendes steht:
    „One small, multicenter observational study of intubated pediatric patients found that ventilation rates (at least 30 breaths/min in children less than 1 year of age, at least 25 breaths/min in older children) were associated with improved rates of ROSC and survival.5 However, increasing ventilation rates are associated with decreased systolic blood pressure in children. The optimum ventilation rate during continuous chest compressions in children with an advanced airway is based on limited data and requires further study.“

  3. Frage: ich fand die Adrenalingabe bei Kindern und Neugeborenen bei nicht-defibrillierbaren Rhythmen nicht.

    Immer noch 0,01mg/kg/KG?

    Gruß aus Bamberg

  4. Servus, gerade frisch von der Rezertifizierung als Acls Provider zurück. Für mich ändert sich subjektiv praktisch nichts und persönlich sehe ich keine Diskrepanz zwischen meinem bisherigen Vorgehen bei Cpr und Rosc. Gut finde ich, dass herausgestellt wird, nicht primär io zu gehen. Die letzten 3 Jahren erinnere ich mich prähospital an einen einzigen Patienten, wo IV garnix ging (ich allerdings nicht an den Hals kam und der Na von Externa nix hielt). Bin Fkp A/I + NFS aus Oberfranken. Grüße nach Bamberg 🙂

  5. Servus zusammen,

    der neue ACLS Algorithmus suggeriert sowohl in der Deutschen als auch in der englischen Version eine Sauerstoffgabe vor der ersten Rhythmusanalyse beziehungsweise dem Aufkleben der Defi-Pads. Gibt es hierfür einen Hintergrund den ihr erklären könnt? Ist damit normale Beatmung, invasives Atemwegsmanagement oder gar nur die Sauerstoffmaske gemeint.

    Gruß, Marc

    1. Ich interpretiere das als die „ganz normale“ Beatmung mit Beutel. Abgegrenzt davon wird ja später von erweitertem Atemwegsmanagement gesprochen (supraglottischer Atemweg oder Intubation).

  6. Hallo Zusammen,
    die AHA Guideline für Pädiatrie spricht sich weder für noch gegen gecuffte Endotraealtuben aus:
    „Treatment Recommendations
    (…)
    Both cuffed and uncuffed tracheal tubes are acceptable for infants and children undergoing emergency intubation. If tracheal tubes are used, avoid excessive cuff pressures.“

    Hat jemand eine Idee, woher die Info in der deutschen Übersetzung kommt? Oder habe ich ggf etwas übersehen?

    VG
    Pia

    1. Hi Pia,
      wo hast du das gelesen?

      Auf Seite 507 und 508 wird im englischen Original diskutiert, welche Tuben zu bevorzugen sind. Konkret sagt die Empfehlung als 2a-Empfehlung: „It is reasonable to choose cuffed ETTs over uncuffed ETTs for intubating infants and children.“

      1. Hey Martin,
        heute hab ich die „Pediatric Life Support 2020 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations“ durchforstet. Da bin ich auf Seite 160-161 auf den Hinweis gestoßen, dass beide Tubus-Typen zu verwenden sind.
        Runtergelassen habe ich mir das direkt auf der Seite der AHA. Wo hast Du deine Information genau her? Das mit der 2a Empfehlung finde ich da so nicht.

      2. Hey. Ich glaube, ich kann unsere unterschiedlichen Rechercherergebnisse aufklären 🙂

        Du hast die ILCOR-Consensus-Statements (die zeitgleich veröffentlicht wurden) durchgelesen und ich habe mich auf die neuen AHA Leitlinien bezogen. Dort findet sich diese Empfehlung bezüglich gecuffter Tuben: https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIR.0000000000000901 (im Abschnitt „Intubation“).

        Am Ende bleibt natürlich die Frage, wie die beiden Gremien zu ihrer jeweils unterschiedlichen Empfehlungen kommen…

      3. Hey,
        so richtig erschließt es sich mir nicht, woher die unterschiedlichen Aussagen bei den Tuben kommen. Warten wir mal ab was es in die G-RC Empfehlungen schafft.

  7. Im Vorfeld der neuen Guidelines wurde doch ein Verzicht auf Adrenalin diskutiert. Stattdessen sollte ggf. nur noch Arterenol verabreicht werden. Hintergrund war die hohe Rate an Apallikern nach ROSC, die man auf die positiven kardiovaskulären Eigenschaften des Adrenalins zurückführte, frei nach dem Motto: Herz schlägt zwar dank Supra wieder, Patient bleibt jedoch Hirntot. Weiß jemand, warum es nun doch anders gekommen ist?

  8. Die Hypothermie bei ROSC im Rettungsdienst wurde ja wieder raus genommen worden. Klinisch ist die die Hypothermie aber ein wichtiger Baustein. Warum sollte man denn Präklinisch diese Maßnahme nicht auch machen? Es ist doch bewiesen dass der Stoffwechsel bei einer Hypothermie niedriger ist. Wenn ich dann also bei einem ROSC keine Hypothermie erziehle habe ich ja eine deutlich höhere Schadstoffmenge im Blut

    1. Bisher gibt es nach unserem Wissen keine Studien, die auf ein relevant besseres Outcome bei präklinischer Hypothermie hindeuten. Zwei mögliche Gründe: 1.) In der kurzen Zeit kann durch externe Maßnahmen (ohne viel Zeitverzögerung) kaum relevante Hypothermie erreicht werden. 2.) Vielleicht ist gar nicht die Hypothermie so wichtig, sondern primär die Vermeidung von Hyperthermie vor allem in den ersten 24h (wurde auch bei klinischen Studien diskutiert).

    2. Ihre Meinung unterstütze ich. Vielleicht darf man als Kompromiss abnehmen, dass es ohnehin bei einem Herz-Kreislaufstillstand ohne aktive Erwärmung ohnehin zu einem Abfall der Körpertemperatur kommen wird. Und die Verwendung nicht vorgewärmter Infusionen verstärkt diesen Effekt noch.

      Das, was beim Polytrauma wegen der Irritiabilität der humoralen Abwehr möglichst vermieden werden sollte, nämlich eine Hypothermie, scheint bei der Behandlung des Herz-Kreislaufstillstandes ja zu helfen.

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