EKG-Case: Beim Tennis „verrenkt“

Ein 61-jähriger Patient kommt selbstständig in die Notaufnahme und klagte über thorakale Schmerzen, die beim Tennis-Spielen aufgetreten waren. Er glaubte, dass er sich „verrenkt“ hat. Er schwitzt stark, das erklärt er sich durch die sportliche Aktivität.

Er möchte eigentlich nur ein Schmerzmittel und dann nach Hause. Es gehe ihm bereits besser.

Du drückst (nach Vorwarnung) auf seinen Thorax, der Schmerz verschlimmert sich dabei nicht.

Du kannst ihn überzeugen, dass es sinnvoll ist, ein 12-Kanal-EKG abzuleiten und siehst das:

Was tust du nun? 

Bei genauem Hinsehen fallen ST-Senkungen in III und aVF auf. Dieses sollte einen dazu verleiten, „gegenüber“ nach ST-Hebungen zu schauen. Laut Cabrera-Kreis (Bild 2) sind dieses I und aVL. In der Ableitung aVL sieht man tatsächlich eine ST-Hebung (Bild 3). Diese erscheint nicht sehr ausgeprägt, aber QRS hat dort ja insgesamt eine sehr niedrige Voltage. Wenn man nun also bei aVL die ST-Hebung in Relation zum Gesamt-QRS in der Ableitung setzt, ist ST relativ gesehen deutlich erhöht.

Außerdem ist bei I und aVL die ST-Strecke ungewöhnlich begradigt, auch dieses kann ein Hinweis auf eine kardiale Ischämie sein.

Insgesamt erfüllt das EKG möglicherweise nicht die STEMI-Kriterien, ist aber hoch verdächtig auf einen akuten Koronarverschluss, d.h. ein Hochrisiko-EKG oder eine „Occlusion Myocardial Infarction“ (OMI). Mehr zu Hochrisiko-EKGs gibt’s in einem Nerdfallmedizin-Video mit Klaus und ausführliche Informationen zum “OMI-Konzept” in der deutschen Übersetzung des „OMI-Manifestes“ von Smith ECG blog.

Du kannst die Kardiologie (und den Patienten) überzeugen, eine Koronarangiographie durchführen zu lassen.

In der Herzkatheteruntersuchung zeigte sich eine Stenose des D1 des RIVA, welches mit einem Stent versorgt wurde.

Learning points:

• Bei jeglicher Art thorakaler Beschwerden, d.h. auch bei vermeintlich aus dem orthopädischen Bereich stammenden Schmerzen, sollte ein 12-Kanal aufgezeichnet werden.
• Auch EKGs, die nicht die STEMI-Kriterien erfüllen, können hinweisgebend auf einen akuten Koronarverschluss (occlusion myocardial infarction = OMI) sein.
• ST-Hebungen können vergleichsweise gering ausfallen, wenn die gesamte QRS-Voltage der entsprechenden Ableitung klein ist („relative“ ST-Hebung).
• Es sollte immer bei Nachweis von ST-Hebungen auch nach reziproken ST-Senkungen geschaut werden und umgekehrt (reziprok = „auf der anderen Seite liegend“).