Palliativmedizin im Notfall

Eine Vielzahl der Menschen, die in Deutschland versterben, haben in den letzten Tagen, Wochen oder Monaten Kontakt mit dem Rettungsdienst und der Notaufnahme. Immer wieder begegnen uns als Notfallmedizinern auch Patienten, die bereits in ambulante palliativmedizinische Systeme angebunden sind.
Martin und Philipp besprechen verschiedene Szenarien und einige Grundkonzepte mit dieser ganz besonderen Patientengruppe.

Achtung: Wir sind keine Palliativmediziner. Als Notfallmediziner zählen wir aber häufig zu den Ersten, die mit diesen Patienten im Rahmen von akuten Krisen in Kontakt kommen – wir sollten daher einige Grundkonzepte für akute palliativmedizinische Therapie haben. Viele der folgenden Angaben sind off-label. Bitte an lokale Vorgaben anpassen, möglichst mit der lokalen SAPV / Palliativnetzwerk absprechen. So können Patientinnen und Patienten in dieser kritischen Phase über mehrere Strukturen (Rettungsdienst, Notaufnahme, Station) gut versorgt werden.

Thema Angehörigengespräch: Siehe Nerdfallmedizin-Video-> niemals sollte man unreflektiert die Frage stellen „Sollen wir Alles machen?“

Zielführender ist vielmehr die Frage: Was macht Sinn? (medizinisch, menschlich, individuell).

„Palliativ“ ist nicht gleich „palliativ“. Patienten mit palliativer Chemotherapie können eine jahrelange Lebenserwartung haben und sind eine völlig andere Situation als ein akut sterbender Mensch  = große Bandbreite an Szenarien.

SAPV: Spezialisierte ambulante Palliativversorgung

Der Palliativpatient – die akute Sterbephase

Zentrales Ziel: Eruieren und Umsetzen des Patientenwillens. Auch in Unkenntnis des Patientenwillens: Schmerzen und Leiden möchte am Lebensende Niemand.

Ist der Patient im Rahmen der Sterbephase akut respiratorisch insuffizient und die Situation noch nicht geklärt (z.B. weil Zeit gebraucht wird, mit Angehörigen zu sprechen, Kontaktnummern zu organisieren): Überbrückende nichtinvasive Beatmung oder HFNC (oft deutlich angenehmer) erwägen.

Keine Prognosen an Angehörige abgeben wann jemand sterben wird – meistens liegt man doch falsch. Einzig die Einschätzung „ich denke, es könnte bald geschehen“ kann hilfreich sein (falls z.B. Angehörige anreisen müssen/wollen).

Symptomlast

Unterschiedliche Patienten = völlig unterschiedliche Symptome: Von Bauchschmerz über Dyspnoe bis hin zu Angst, Ganzkörperschmerz etc. => gezielte Therapie der Beschwerden. Manchmal auch einfache „mechanische“ Tätigkeiten hilfreich / lindernd: Absaugen, Lagerung, Fieber senken, Mund befeuchten.

Dyspnoe + Schmerz: Opioide entweder kontinuierlich (via Perfusor) oder bolusweise (oral, buccal, subcutan) Anpassung an bereits bestehende Opioidtherapie. Siehe Umrechungstabelle weiter unten. Notfall-Analgesie (z.B. bei Durchbruchsschmerz/Schmerzkrise): 10-20% der bestehenden Tagesdosis an Opioiden iv. (alternativ ggf. sc. oder intranasal)

Angst: Persönliche Ansprache, ggf. Opioide – falls nicht ausreichend: Ergänzung um Benzodiazepine bei Bedarf (z.B. Lorazepam po.) bis hin zu kontinuierlich (Perfusor). Bei Delir ggf. Haloperidol / Droperidol erwägen.

Immer daran denken: Gibt es andere Ursachen für Unruhe/Delir? Möglich z.B.: Harnverhalt mit (schmerzhaft) gefüllter Blase -> daher gerade auch bei Palliativpatienten saubere, fokussierte klinische Untersuchung, ggf. fokussierte Sonographie.

Szenarien:

Mehrere Szenarien in der Notfallmedizin:Wichtig in jedem Fall: Klare schriftliche Dokumentation der gemeinsamen Entscheidung und deren Grundlage (z.B. Patientenverfügung, Gespräch mit Angehörigen oder Pat.)

Akuter Sterbeprozess

Primär erurieren ob kurativer Therapieversuch medizinisch indiziert – und gewünscht ist. Falls nein: Fokus auf Vermeidung von Leiden und Schmerz = Verminderung der Symptomlast.
Unbedingt – und wenn nötig auch mehrfach – klare Kommunikation mit Angehörigen bezüglich Fokus der Maßnahmen („Unser Ziel liegt nicht darin zu heilen, sondern in der Vermeidung von Stress, Schmerzen und Luftnot.“). Keine Floskeln verwenden (“wird von uns gehen”) sondern auch die Worte “Tod” oder “Sterben” verwenden. So werden in der kritischen Phase Mißverständnisse vermieden.

Klinik: Angehörige dürfen (wenn irgendwie logistisch möglich) nach eigenem Ermessen bei Pat. bleiben, keine anderen Pat. im Zimmer
Frühzeitiger Beginn mit Opioid-Therapie (abschirmend, nimmt Schmerz, Atemnot, Stress) und weiterer Bedarfsmedikation (s. Medikation).

• Regelmäßige Evaluation und rasche Tiration der Medikation nach Bedarf
• KEINE routinemäßige Sauerstoffgabe (bei Dyspnoe => lindernde Opioide), Ausnahme: Patientenwunsch!
• KEINE routinemäßige Volumengabe (im Sterbeprozess nimmt Durst ab, Volumengabe führt eher zu einem Lungenödem / terminaler „Rasselatmung“ (dies ist oft für Angehörige schwierig zu verstehen, unbedingt erklären!)
• Auf Mundpflege achten (z.B. in Flüssigkeit getränkte Schwämmchen)

Medikation: Hier als Vorschlag – IMMER individuell anpassen!!!

Prähospital:

• Bolusgabe Morphin iv. (z.B. 1-3mg iv.); falls schon Opioide in Dauertherapie: 10-20% der Dauertherapie als Bolus (siehe Umrechnungstabelle unten).

Innerklinisch:

• Perfusor Morphin (je nach Präferenz & Verfügbarkeit; rasche Titration der Dosis nach Bedarf, hier für opioidnaive Patienten). Weitere Medikation nach individuellem Bedarf.
  • Morphin 20mg auf 50ml => Start mit 1ml/h (=0,4mg/h)
    • Initial Bolus 2,5ml (1mg); Bolus bei Bedarf 2,5ml bis zu 5x tgl.
  • (alternativ:) Hydromorphon 4mg auf 50ml => Start mit 1ml/h (= 0,08mg/h)
    • Initial Bolus 2,5ml (0,2mg); Bolus bei Bedarf 2,5ml bis zu 5x tgl.
• Zusätzlich bei terminaler Rasselatmung: Butylscopolamin 40-60mg sc. bis zu 2-3x tgl. (off label!)

Nicht akut sterbender Palliativpatient

Schmerz- / Angst- oder sonstige Eskalation von bereits (ambulant) palliativmedizinisch versorgten Patienten

Durch die ambulante Palliativmedizin (SAPV) betreute Patienten: Meist schon ausführliche Medikationspläne, Bedarfs-/Dauermedikation mit Opioiden vorhanden, ebenso detaillierte Therapielimitierung (was wird gemacht, was nicht). Teils Einweisung bei ambulant nicht mehr möglicher Symptomkontrolle oder aber auch bei Überforderung des Umfelds.Wenn irgendwie möglich Rücksprache mit einweisendem SAPV-Kollegen/in halten und Details erfragen.

Symptome durch Begleiterkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Patienten

Beispiel: Pleuraerguss bei bekanntem, nicht kurablem Bronchial-Ca, nun Dyspnoe. Hier könnte eine einfache Prozedur (Pleurapunktion) Symptomlinderung bringen.

Besprechung mit Patienten / Bevollmächtigten und klare Festlegung, welches Therapieziel (z.B. Linderung der Luftnot) besteht. Unbedingt vorab im Rahmen der Aufklärung besprechen, was bei Komplikationen zu geschehen hat (z.B. soll bei Pneumothorax/Thorakaler Blutung weiter interveniert werden?) um einen Teufelskreis aus „wir haben die Komplikation verursacht“ und daraus folgenden, vom Patient eigentlich nicht gewünschten invasiven Tätigkeiten (Intubation, Reanimation, OP…) vorab zu verhindern.

Andere Erkrankungen bei palliativmedizinisch betreuten Patienten

Beispiel: Pat. mit multipel metastasiertem pulmonalem CA mit palliativem Therapiekonzept, nun Erysipel.

Konkrete Besprechung mit Patienten, welche Wünsche vorhanden sind. Soll diese nicht mit der Grunderkrankung zusammenhängende Erkrankung behandelt werden oder nicht? Wichtig: Nur weil jemand in palliativmedizinische Behandlung ist, heißt das nicht, dass jegliche (andere) kurative Behandlung unterlassen wird!

Umrechnungstabelle Opioide / Dosierungstabelle

Hydromorphon ist im Vergleich zu Morphin bei Niereninsuffizienz zu bevorzugen.

Quellen und weiterführende Informationen

S3 Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit nicht heilbarer Krebserkrankung 2020

Allgemeine Informationen (Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin)

Handlungsempfehlung Palliativmedizin bei Entlassung (Mecklenburg-Vorpommern) PDF

Pin-Up-Docs Podcast – Palliativmedizin im Notarztdienst (September 2020)

App “Palliative Care Tools” (Umrechnungen, auch von kombinierten Opioiden u. Kortison). Online, sowie im Google Playstore verfügbar