NERDfall Nr. 06 – Teil 2: TLOC, Synkope und SAB mit Special Guest Tobias Becker (PinCast)

So das Warten auf Teil 2 hat sich doppelt gelohnt: es gibt nicht nur die Auflösung, nein wir haben diesmal auch einen Ehrengast mit an Bord! Tobias Becker von PinCast verrät uns in einer Sprachnachricht seine Gedanken zu dem Fall 😉

(Teil 1 verpasst? kein Problem, klicke hier und steige von Anfang an mit ein.)

Aber nun erstmal zurück in die Szenerie:
Nach einigem Hin- & Her kann der Patient davon überzeugt werden, einmal zur Abklärung des Vorfalls mit in die Klinik zu kommen. 

Er wird zu Fuß nach oben zum Fahrzeug begleitet, wo sich der Notarzt entscheidet, den Transport nicht zu begleiten. So macht sich der Rettungswagen selbstständig auf zum nahegelegenen Grund- und Regelversorger.
Kommunizierte Verdachtsdiagnose: “Synkope bei kurzer O2-Minderversorgung”. 

Während der Fahrt: …gibt der Patient an, dass er sich plötzlich irgendwie komisch fühle. Beschreiben könne er das Gefühl nicht richtig aber irgendetwas sei anders. Als sie auf das Klinikgelände auffahren, gesellt sich Übelkeit zum nicht ganz greifbaren Unwohlsein.
NFS und Azubi übergeben den 45-jährigen an das Personal der internistischen Notaufnahme und verabschieden sich.

In der Klinik: …erhält der Patient ein CCT und es zeigt sich eine Subarachnoidalblutung.
Da er inzwischen einmalig erbrochen hat und Kopfschmerzen der NRS 6 angibt erhält er 62mg Dimenhydrinat und 1g Paracetamol. 

Einige Minuten später biegt die uns schon bekannte RTW-Besatzung um die Ecke und verlegt den Patienten in das 40min entfernte Haus der Maximalversorgung. Der Patient ist während des Transports weiterhin kreislaufstabil und hält sich bei einem GCS-Wert von 15. 

Ja dann lassen wir doch gleich mal Tobias Becker zu Wort kommen:

…und damit vielen Dank nach Jena!

Also haben wir hier 2 große medizinische Themen:

1. Transient Loss Of Consciousness (TLOC) vs. Synkope
2. Subarachnoidalblutungen

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1.Transient Loss Of Consciousness (TLOC; passagere Bewusstseinsstörung) vs. Synkope

Grundsätzlich lässt sich erst einmal sagen:
Alle Synkopen sind TLOC aber nicht alle TLOC sind Synkopen.

Aber um das ein bisschen anschaulicher darzustellen, hier eine tabellarische Übersicht:

Das Ganze basiert auf dem interessanten Artikel Passagere Bewusstlosigkeit -Algorithmus für die Notaufnahme zur(Differenzial-)Diagnostik von Synkopen, in welchem 5 deutsche Notfallmedizin-Größen die ganze Thematik gemeinsam zusammengetragen haben.
Auch wenn der beinhaltete Algorithmus für die Klinik ausgelegt ist, bietet er Präkliniker:innen ebenfalls eine wunderbare Orientierung.

Wichtig:
> Synkope und Präsynkope besitzen das gleiche Risikopotential und sollten daher gleichrangig behandelt werden.
> Die Differenzierung von Synkope und Nicht-Synkope hat nichts mit der Risikostratifizierung zu tun.

Und damit sind wir aber gleich beim nächsten Punkt:
Wie unterscheide ich denn nochmal High-Risk von Low-Risk Synkopen?
Dafür lohnt sich ein Klick auf:

• Martins und Philipps Synkopen Video
• die Ergänzung in Form des FaHeHe-Akronyms
• Reiners Synkopen-Nerdfacts

Für wen die San Francisco Syncope Rule, das CHESS-Akronym und die Rule of 15% die Mitternachtsformel der Notfallmedizin darstellen, findet vielleicht in diesem Review “Syncope: classification and risk stratification” noch etwas Neues. Wenn auch von 2014 bringt er viele bekannte Studien und die daraus entstandenen Regeln und Kriterien wie die Rose Rule, Boston-Kriterien, STePS study und den EGSYS-Score schön übersichtlich zusammen.

2.Subarachnoidalblutungen

Einmal kurz zur Orientierung:

…hier kommt es also zu einer Einblutung.

Ursachen von nicht-traumatischen SAB und deren Verteilung:

Risikoprofil:

Entsprechend der obigen Abbildung stellt ein bestehendes intrakranielles Aneurysma das Hauptrisiko dar. Hier lohnen sich also anamnestische Fragen hinsichtlich eines allgemeinen Aneurysmarisikos.

Sonst lassen sich aktuell folgende Zusammenhänge feststellen:

• Erkrankungsgipfel: 40-60 Jahre
• Geschlechtsverteilung: ♂ 1 : 1.6 ♀
• Ethnische Häufung: Hellhäutige 1 : 2.1 Dunkelhäutige
• Regionale Häufung: überdurchschnittliche Inzidenz in Finnland und Japan
• arterielle Hypertonie
• Nikotinabusus (deutl. erhöhtes Risiko!)
• Kokainabsus

Häufigkeit:

• 5% aller Schlaganfälle sind Subarachnoidalblutungen
• 1-3% der Notaufnahmepatient:innen mit Kopfschmerzen haben eine SAB
• die durchschnittliche Inzidenz in den Industrieländern entspricht 10 pro 100.000 Einwohner:innen/Jahr
• die Inzidenz schwankt, wie oben bereits erwähnt, regional sehr stark – bspw. beträgt sie in Finnland 22 und in China lediglich 2 pro 100.000Einwohner:innen/Jahr

Mortalität und Langzeitfolgeschäden:

Mortalitätsrate 32-67% (stark situationsabhängig) – davon sterben…
… 12% vor den ersten medizinischen Maßnahmen
… 25% in den ersten 24h
… 40-60% in den ersten 30 Tagen

18 Monate nach einer SAB können von allen Überlebenden nur ca. 1/3 ein Leben, entsprechend ihrem vorherigen führen.

Komplikationen:

• Rezidivblutungen – erste Stunden bis meist 3 Tage nach Initialereignis
  Erste Blutung oft nur “Warnblutung” – Rezidivblutung oft sehr viel schwerer
  Grund: zunächst nur Einblutung in Gefäßschicht, beim 2. Ereignis dann offen in SAR
  Daraus ergibt sich dann oft das sogenannte freie Intervall.

• erhöhter Hirndruck
  > durch Hydrocephalus – sofort bis 3 Wochen später; betrifft ca. 30% aller SAB-PatientInnen
  
  Hier kommt es zu Komplikationen bei Liqouraustausch und -abfluss.
  Daher hier erst kurz eine Ergänzung der obigen Abbildung:

Die Liqourproduktion findet kontinierlich statt; wenn sich nun also Blutmengen in den Arachnoidalzotten oder den genannten Austauschöffnungen festsetzen, kommt es zu einem Rückstau und damit einem Hydrocephalus.

> durch Raumforderung der Blutung

• Vasospasmen – ca. Tag 4-14; betrifft ca. 40-60% aller SAB-Patient:innen
  Reizung der Blutgefäße führt zu aktivem Gefäßspasmus
  Folge oft ischämischer Schlaganfall

• Hyponatriämie – ca. Tag 4-14
  hier führt eine Irritation des Hypothalamus zu einer erhöhten ADH-Ausschüttung → erhöhte Wasserrückresorption → Verdünnungshyponatriämie

• Herzrhythmusstörungen
  Eine der potentiellen Ursache ist hier eine blutungsbedingte Funktionsstörung des Hypothalamus → erhöhte Katecholaminausschüttung → Vasokonstriktion → Myokardminderversorgung
  
  ^{Die EKG-Nerds kommen hier noch mit diesem Case Report auf ihre Kosten:
  Subarachnoid Hemorrhage Presenting with Second-Degree Type I Sinoatrial Exit Block: A Case Report
  (behandelt in diesem Kontext die allgemeinen Zusammenhänge von SAB und Herzrhythmusstörungen)}

• Krampfanfälle

Symptome – wie erkenne ich eine SAB?

eine gute Orientierung bietet hier die kanadische Ottawa SAH Rule:

-Na, wie viele Punkte hat unser NERDfall-Patient davon erfüllt?-

Ergänzend kann auf Folgendes geachtet werden:

• 10-20% zeigen Terson-Syndrom = Glaskörpereinblutung im Rahmen einer SAB, welche meist zu Sehstörungen führt.
• Schmerzen in Brust, Wirbelsäule oder Beinen (selten) – Grund: Blutausbreitung im Subarachnoidalraum um Rückenmark und damit verbundene Reizung der dortigen Menignen
• diverse weitere neurologische Defizite je nach Lokalisation
• Hirndruckzeichen
• Beschreibung eines “freien Intervalls” bzw. eines vorhergegangenen Kopfschmerzereignisses

Je nach Symptomen kommen sonst auch folgende Differenzialdiagnosen infrage:
arterielle Gefäßdissektion (A. carotis, A. vertebralis, intrakraniell), Cerebrale Venenthrombose, Reversibles Cerebrales Vasokonstriktions Syndrom, Cluster-Kopfschmerz, Riesenzellarteriitis, ICB, Posteriores Reversibles Enzephalopathie Syndrom, spontane intrakranielle Hypotension, Hypophysenapoplexie, Enzephalitis, Meningitis, Sinusitis Sphenoidales

kurz und knapp: potentielle SAB-Patient:innen in der Präklinik

> Monitoring
> ggf. Sicherung der Vitalfunktionen
> ggf. Analgesie und antiemetische Behandlung – auch zur Vermeidung intrakranieller Druckanstiege
→ zügiger Transport in Klinik (Neurochirurgie)

Diagnosefindung in der Klinik

Auch hier kann zunächst wieder die obige Ottawa SAH Rule herangezogen werden. Wenn diese den Verdacht festigt, bietet sich folgendes Vorgehen an:

An diese Stelle, aber auch in Bezug auf die Ottawa SAH Rule und 6h CT Rule, passt meiner Meinung wunderbar ein Zitat von J.A. Edlow :

“Clinicians must recognize that, as with
almost everything we do in medicine, that “rules”
have limitations. So, there are rules, rules about
using rules and exceptions to the rules. The path to
becoming a master clinician lies in untangling the
knotty problem of when to use a rule and when to
break it.”

Edlow J.A: Rules About Rules – The 6-h CT Rule For Subarachnoid Hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Sep

Aber weiter im Text…

Bildgebung per MRT:
> kann im Akutfall bei Schwangeren eine Rolle spielen (in diesem Kontext nicht seltenes Patientenklientel, da erhöhtes Aneurysmarisiko)
> kann Blutabbauprodukte besser erkennen → bietet sich an, wenn Ereignis einige Tage zuvor vermutet wird
Bei vermuteter längerzurückliegender Blutung kann der Liqour zusätzlich auch auf Siderophagen und Ferritin überpüft werden – hier liegt die Nachweisbarkeit bei 3-4 Wochen.

Bei Diagnose Subarachnoidalblutung:
> CT-Angio zum Ausschluss weiterer Aneurysmen (hohes Risiko) und zur weiteren Therapieplanung
> sollte in den ersten 72h stattfinden – Grund: steigendes Vasospasmusrisiko

Sonst gilt:
> Monitoring & Bettruhe
> Vermeidung von Hypovolämie, Hyper- und Hypoglykämie, Hyponatriämie und Fieber
> Hirndruckadaptierte RR-Einstellung, wenn ICP unauffällig = niedrignormal (MAD 60-90mmHg)
> Vermeidung intrakranieller Druckanstiege: Stuhlgangregulation, antiemetische Behandlung, ausreichende Analgesie
> Ischämieprophylaxe mit Nimodipin

Die Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie hat leider ihre offizielle Gültigkeit im September 2017 verloren.
Ein Update ist inzwischen erst zum 31. Dezember 2022 geplant.

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Transportverweigerung

Auch wenn das Thema schlussendlich für den realen Fall keine große Relevanz hatte, ergab sich aufgrund der von uns gestellten Fragen ein reger Austausch in der Telegram-Gruppe.
Auch die Rettungsaffen, welche in diesem Jahr schon eine klasse Zusammenfassung zum Thema veröffentlichten, klinkten sich spontan in das Gespräch mit ein und lieferten starke rechtliche Fakten zum konkreten Fall.
Ihre Kernaussage wollen wir euch selbstverständlich nicht vorenthalten und dürfen sie hier zitieren:

“Bzgl. der Transportverweigerung kommt es einzig und alleine auf die Frage der Einwilligungsfähigkeit und NICHT auf die der Geschäftsfähigkeit an!
Die Frage der Einwilligungsfähigkeit entscheidet sich an tatsächlichen und nicht an juristischen Fakten, denn, es ist der tatsächliche Wille, welcher maßgeblich ist. Bei allem geht es um die Erhaltung des Selbstbestimmungsrechtes des Patienten und damit um einen maßgeblichen Teil der Freiheit und Würde des Menschen. Alleine die Tatsache, dass jemand eine „unvernünftige“ oder „ungesunde“ Entscheidung trifft, bedeutet nicht, dass deshalb die Einwilligungsfähigkeit zu verneinen, oder gar eine psychiatrische Erkrankung gegeben ist. Zu dem Selbstbestimmungsrecht gehört eben auch das Recht, sich selbst zu gefährden.
Es kommt also unserer Auffassung nach entscheidend darauf an, ob der Patient über das Informationsverständnis, die Einsichts- und Urteilsfähigkeit verfügt, bzw. ob ernsthafte Zweifel daran bestehen. Zu guter Letzt sollte er in der Lage sein, klar und verständlich zu kommunizieren.
Um z.B. das Informationsverständnis zu überprüfen, bieten sich einige Fragen an den Patienten an, durch welche man filtern kann, ob er nur ein Wiederkäuer ist, oder ob eine eigene, gedankliche Leistung dahintersteckt. Ähnlich verhält es sich mit der Einsichts- und Urteilsfähigkeit. Natürlich bedeutet dies, dass man nicht nur die Frage stellen sollte, „Wollen Sie mit ins Krankenhaus? Nein! Na dann unterschreiben Sie hier.“ Und natürlich ist immer auch der Grund des RD-Einsatzes mit in die Entscheidung einzubeziehen, dh. hier ein fraglicher Herz-Kreislauf-Stillstand, zumindest aber auch eine passagere cerebrale Minderperfussion und eine möglicherweise damit in Verbindung stehende „Verwirrung“. Allerdings sollte dieser Punkt auch nicht überstrapaziert werden, denn letztlich ist jede Synkope mit einer cerebralen Minderperfussion vergesellschaftet. Sobald aber Erholung eingetreten ist und keine ernsthaften Hinweise auf einen bleibenden hypoxischen Hirnschaden bestehen, würde man auch hier nicht an der Einwilligungsfähigkeit zweifeln wollen, wenn nicht weitere Faktoren hinzutreten.
Es ist natürlich oberste Priorität für den Notarzt und allen im Rettungsteam, den Patienten von der Notwendigkeit einer klinischen Vorstellung zu überzeugen und das darf dann auch gerne mal Zeit kosten. Das Argument, man binde „unnötig“ mehrere Rettungsmittel, greift unserer Meinung hier zu kurz. Denn unstreitig haben wir einen Notfallpatienten und damit eine Rettungsdienstindikation. RD bedeutet die Versorgung von Patienten, aber nicht nur mit der nackten Medizin, gerade auch psychologische Aspekte spielen eine entscheidende Rolle und wenn es eben Zeit kostete, dann ist das so.
Es ist daher in einem solchen Fall nicht ratsam, vorschnell die Kollegen in Blau hinzuzuziehen, um den Patienten in der Acht abführen zu lassen. Dieses Vorgehen birgt zwei große Probleme, erstens kommt die Verletzung der Schweigepflicht in Betracht (wird die Polizei hinzugezogen, ohne dass es tatsächlich notwendig wäre, z.B. weil die Sicherheit des RD-Personals akut gefährdet ist, oder der Pat. akut fremdgefährdend ist, stellt dies eine Verletzung der Schweigepflicht dar) und zweitens ist das, was das bezweckt werden soll (Abführen in Handschellen) u.U. als Freiheitsberaubung zu qualifizieren.
Was aber ist nun in diesem Fall zu tun? Unserer Auffassung nach besteht nach dem, was zum dem Fall geschrieben wurde, keine konkrete und akute vitale Bedrohung. Dh. aber auch, dass kein Raum für ein Handeln nach § 34 StGB besteht, wobei emotionaler Zwang durchaus im Bereich des Erlaubten ist 😉 („Denken Sie doch auch mal an ihre Frau, die Kinder, Verwandte oder Freund…“). Kommt man nun zu dem Ergebnis, dass die Einwilligungsfähigkeit des Patienten anzunehmen ist, auch weil keine konkreten erheblichen Zweifel bestehen (wohl gemerkt, bedeutet dies eine genaue und ernsthafte Auseinandersetzung mit dem Patienten, mit den Gründen seiner Ablehnung und dem immer wieder Hinterfragen seines geistigen Zustandes – ein wesentlicher Bestandteil ist die vierfache Orientierung, aber eben auch der Gesamteindruck), kann es nach vernünftiger und ausführlicher Aufklärung nur bedeuten, dass der Patient zuhause gelassen wird. Natürlich muss dies ausführlich dokumentiert werden und es ist auch ratsam, sofort nach dem Einsatz ein Gedächtnisprotokoll anzufertigen. Dazu gehört unserer Meinung aber auch, die ausführliche Aufklärung der Ehefrau hinzu; dieser sollte erklärt werden, welche Möglichkeiten sie hat, wenn es ihrem Mann wieder schlechter geht und dass sie natürlich jederzeit den Rettungsdienst wieder rufen darf.” – Die Rettungsaffen

Und damit geht der Dank diesmal nicht nur an euch sondern auch an die Rettungsaffen und Tobias Becker für ihre interessanten Worte zum Fall!

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Teile auch gerne deine Gedanken zu Teil 2 in der Nerdfälle-Telegramgruppe !

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Hier gibt’s wie gewohnt Teil 2 samt Material auch nochmal zum Herunterladen:

Wer sich noch aus anderen Perspektiven mit den Themen beschäftigen möchte, findet hier:

• eine Videofortbildung der Young DGINA, ebenfalls gehalten von Tobias Becker, zum Thema Subarachnoidalblutungen
• eine Podcastfolge des “SAB-Survivors” Jeff Good der in kurzen Episoden (à 6-9min) sehr refelektiert von seinem Akutereignis, dem Rettungsdienst-Kontakt, seinen Klinikerlebnissen und dem Weg zurück in den Alltag erzählt. (Spotify, iTunes)

… und sonst lohnt sich wie immer auch ein Blick in die abschließenden Quellen.

Quellen:

Grasso, G., Alafaci, C., & Macdonald, R. L. (2017). Management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage: State of the art and future perspectives. Surgical neurology international, 8, 11. https://doi.org/10.4103/2152-7806.198738

Etminan et al: Worldwide Incidence of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage According to Region, Time Period, Blood Pressure, and Smoking Prevalence in the Population: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Neurol. 2019 May 1;76(5):588-597. doi: 10.1001/jamaneurol.2019.0006.

Rautalin I, Korja M, Kaprio J.: Smoking Causes Fatal Subarachnoid Hemorrhage: A Case-Control Study of Finnish Twins. Stroke. 2020 Oct;51(10):3018-3022. doi: 10.1161/STROKEAHA.120.031231.

Perry et al: Prospective Implementation of the Ottawa Subarachnoid Hemorrhage Rule and 6-Hour Computed Tomography Rule. Stroke. 2020 Feb;51(2):424-430. doi: 10.1161/STROKEAHA.119.026969.

Perry et al: Sensitivity of computed tomography performed within six hours of onset of headache for diagnosis of subarachnoid haemorrhage: prospective cohort study. BMJ. 2011 Jul 18;343:d4277. doi: 10.1136/bmj.d4277.

Edlow JA. Rules About Rules – The 6-h CT Rule For Subarachnoid Hemorrhage. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2020 Sep 16:105311. doi: 10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2020.105311.

Erbguth F,Grehl H,Grehl T et al. Subarachnoidale Blutungen (SAB). In: Grehl H,Reinhardt F, Hrsg. Checkliste Neurologie. 6. vollständig überarbeitete und aktualisierte Auflage. Stuttgart: Thieme; 2016. doi:10.1055/b-003-129347

Uhlenbrock D,Reinartz J,Rohde S. Subarachnoidalblutung (SAB). In: Reiser M,Kuhn F,Debus J, Hrsg. Duale Reihe Radiologie. 4., vollständig überarbeitete Auflage. Stuttgart: Thieme; 2017. doi:10.1055/b-004-132212

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