EKG-Case: Selbstlimitierende Breitkomplextachykardie und nun?

Ein hektischer Tag in der Notaufnahme. Du bist bereits bei einem kritisch kranken Patienten gebunden und hochkonzentriert. Da wirst du notfallmäßig in das Nachbarzimmer gerufen. Die aufmerksame Pflegekraft hatte einen „roten“ Alarm festgestellt und war in das entsprechende Zimmer geeilt.

Auf der Trage liegt eine ältere Patientin, die etwas verwundert schaut, da plötzlich mehrere Menschen in ihr Zimmer kommen. Trotz einer Demenz ist sie zwar durchaus aufmerksam, sie gibt an, dass alles bei ihr in Ordnung sei. Auf Nachfrage teilt sie mit, auch in den vergangenen Minuten nichts Sonderbares bemerkt zu haben. Du erfährst, dass sie wegen AZ-Verschlechterung und Kollaps in die Notaufnahme gebracht worden war. Dein Blick wandert von der Patientin auf den angeschlossenen Monitor. Dort siehst du aktuell einen normofrequenten Sinusrhythmus.

Dir wird von der Monitorableitung das ausgedruckte EKG vom Moment des „roten“ Alarms gereicht:

Der Monitorausdruck..

 

Du willst schnelle Entscheidungen treffen, da du zurück zu deinem anderen kritischen Patienten möchtest und überlegst neben einer möglichen medikamentösen Akut-Therapie auch die weitere Versorgung (Monitoring, Anschluss an einen Defi, Ergänzung Labor, Indikation ICD etc.) und suchst nach Unterlagen zu Vormedikation und Vorerkrankungen. 

„Sollen wir die Kardiologin vom Dienst anrufen?“ wirst du mitten in deine Gedanken hinein gefragt. Du entscheidest dich schließlich für folgendes Vorgehen und antwortest….

Auflösung weiter unten.

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Auflösung:

Du entscheidest dich trotz aller Hektik dafür, das EKG noch einmal ganz genau anzuschauen. Ableitung für Ableitung. Dabei fällt dir etwas auf, das du beinahe übersehen hättest:

Der genaue Blick auf Ableitung III

Die Ableitung III ist zwischen den hervorstechenden Nachbarableitungen beinahe untergegangen. Du lächelst kurz beruhigt und weist deine Teammitglieder auf diese Ableitung hin. Du betrachtest die Patientin, die gerade einen Stift greifen will. Nun fällt dir auch ihr Intentionstremor auf, der für das artefaktreiche EKG verantwortlich ist.

Monitorausdruck mit spO2 Kurve… viel Puls für eine Torsade oder VT… 😉

Die SpO2-Kurve ist klar und deutlich zu erkennen, so dass man dadurch leicht erkennt, dass das EKG ein Artefakt sein muss.

Learning points:

  • Grundsätzlich sollte zur EKG-Diagnostik mindestens ein 12-Kanal-EKG durchgeführt werden.
  • Es sollten alle aufgezeichneten Kanäle einzeln angeschaut und bewertet werden.
  • Bei Monitoralarmierungen immer zuerst auf den Patienten schauen.
  • Bei Alarmierung aufgrund von Herzrhythmusstörungen auch die SpO2-Kurve beachten.
  • Gerade in hektischen Situationen kann es sinnvoll sein, sich die Zeit zu nehmen, ein 12-Kanal-EKG systematisch zu befunden.
  • Artefakte können zu Fehldiagnosen im EKG führen, die mindestens eine umfangreiche Abklärung, ggf. sogar unnötige Therapien nach sich ziehen.

5 Kommentare zu „EKG-Case: Selbstlimitierende Breitkomplextachykardie und nun?“

  1. Hallo,
    hatte neulich im Dienst einen Fall wo es komplett andersrum lief. Einsatz um Mitternacht in einem Pflegeheim. Dem Nachtdienst war beim Durchgang aufgefallen dass eine Patientin nicht richtig atmet bzw. röchelt. Eisatzmeldung : Atemnot.
    Da wir hier auf dem Land sind treffen wir mit dem NEF einige Minuten nach dem RTW der näher gelegenen Rettungswache ein. Die über 80-jährige Patientin sitzt wach und beschwerdefrei im Bett und wundert sich über die späten Besucher. Alle von der RTW Besatzung bereits gecheckten Vitalparameter normal. Das 12 Kanal EKG zeigt einen normofrequenten Schrittmacherrhythmus. Auskultatorisch unauffälliger kardiopulmonaler Befund. Wir überlegen bereits ob die Patientin im Heim bleiben kann, die Nachtschwester übertrieben hat und der Hausarzt am nächsten Morgen verständigt werden soll. Während ich die Patientin nochmal neurologisch untersuche verdreht sie die Augen, fängt an zu röcheln und der Monitor zeigt eine Breitkomplex VT.
    Nach der sofortigen Defibrillation ist sie wieder in einem SM-Rhythmus und bleibt stabil bis zur Einlieferung auf Innere-Intensiv.
    Hatte sie bereits vorher eine selbstlimitierende VT ?? Hab leider nicht erfahren was die Internisten bei der weiteren Diagnostik rausbekommen haben.

  2. Bin seit 20 Jahren Notarzt und leide unter diesen mit sagen wir es freundlich begrenzten Fähigkeiten ausgestatteten „Notärzten“ genauso, weil es andere in ein schlechtes Licht stellt. Der Ärztemangel lässt eben Leute ran, die früher nicht mal ein Vorstellungsgespräch bekommen hätten!

    1. Du bist echt ein Held Boris! Weiter so! Ich weiß nicht was mich mehr beeindruckt: Deine 20 Jahre als Notarzt, der informative Inhalt deines Kommentars, der alldurchdringende Humor, oder dass du offensichtlich einer der Sieger der damaligen Vorstellungsolympiade warst. Hut ab. Bist bestimmt ein Vorbild für deine jungen Kollegen.

  3. Moin!
    Ich finde das Thema unglaublich spannend und sehr wichtig.
    In Bezug auf euren BlogBeitrag fällt mir eine kürzlich passierte Geschichte ein:
    RTW fordert aufgrund einer Tachykardie NEF nach. Ohne jetzt jedes Detail des Einsatzes wiedergeben zu wollen, präsentierte sich im RTW ein wacher, junger, symptomfreier Patient.
    Auf dem Monitor wurde eine HF von 130/min, ein RR von 135/90, SpO2 99% bei Raumluft, Puls 65/min angezeigt.

    „Mein“ Notarzt bat mich Metoprolol aufzuziehen. Daraufhin kam mein Veto.
    Was ist passiert?

    Die angezeigt HF ist in diesem Fall der Übeltäter. Leider hat sich niemand die Mühe gemacht diese auf dem Ausdruck händisch zu kontrollieren, oder zu erkennen, dass die RR-Abstände definitiv nicht zu der Angezeigten HF passen können.
    Den Kollegen ist sogar die Diskrepanz zwischen HF und Puls aufgefallen. Sie ordneten dieses allerdings als Pulsdefizit ein.

    Die Auflösung ist eigentlich völlig simpel: es präsentierte sich eine T-Welle, die mit ihrer Amplitude gut mit der R-Zacke mithalten konnte. In diesem Fall war der Computer „zu doof“ um diese auseinanderzuhalten und bewertete jede T-Welle als neues R.
    Daher die, im Vergleich zum Puls, doppelt so hohe HF.

    P.s.: Bitte nicht falsch verstehen! Das soll auf gar keinen Fall Notarzt-, Arzt-, Kollegen-, Irgendwenbashing sein. Niemand ist fehlerfrei und jeder kann mal einen schlechten Tag haben.

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