Euer Patient möchte nicht mit ins Krankenhaus oder will aus der Klinik vorzeitig entlassen werden? Ob Entlassung gegen ärztlichen Rat oder Transportverweigerung, mit dieser Problematik sind wir in Klinik und Präklinik häufig konfrontiert. In den NERDfacts vom Dezember 2020 gehen wir auf Aspekte ein, die in dieser Situation wichtig sind.
Ein kurzer Disclaimer vorab: Wir sind natürlich Ärzte und keine Juristen, daher ist dieser Artikel keine Rechtsberatung, sondern unser ärztlicher Blick.
Fact 1 – Patienten verstehen, Alternativen suchen
Eine Notaufnahme aus der Sicht eines Patienten ist häufig undurchsichtig und schwer verständlich. Lange Wartezeiten, wechselndes Personal mit jeder Schicht, wenig Zuwendung von Pflegern und Ärzten sowie fehlende Erklärungen zum Ablauf von Diagnostik und Therapie, das alles in Kombination mit Unsicherheit, Schmerzen und einer fremden Umgebung führen zu Frustration und Angst. Dass liegt nicht an unserem mangelndem Einsatz: Während wir vom Arztzimmer aus vielleicht versuchen, den Hausarzt zu erreichen, den Medikamentenplan aufzutreiben, eine Fremdanamnese einzuholen oder Untersuchungen anmelden, nimmt der Patient nur eines wahr: Wartezeit.
Wenn daher ein Patient erstmals äußert, vorzeitig die Klinik verlassen zu wollen, macht es Sinn sich für ein Gespräch mit ihm Zeit zu nehmen. Wir können erfragen wie er den Behandlungsablauf bisher wahrgenommen hat, ihm die bislang getroffenen Maßnahmen erläutern und die nächsten Schritte erklären. Der Patient bemerkt vielleicht erst jetzt, dass wir ihn und seine Beschwerden und Interessen ernst nehmen und er uns vertrauen kann.
Liegt der Entlassungswunsch des Patienten außerhalb unseres Einflussbereichs – z.B. ein alleingelassener pflegebedürftiger Angehöriger, ein Haustier oder ähnliches, kann trotzdem versucht werden, einen gemeinsamen Plan unter Berücksichtigung des medizinischen Risikos wie auch der Interessen des Patienten zu erstellen.
Fact 2 – Einwilligungsfähig?
Um rechtswirksam über die möglichen Folgen einer Entlassung gegen ärztlichen Rat aufgeklärt zu werden, muss der Patient natürlich einwilligungsfähig sein. Die Einwilligungsfähigkeit ist keine absolute Eigenschaft des Patienten, sondern bezieht sich immer auf den Gegenstand, der besprochen wird. So kann ein alkoholisierter Patient sich mit einer Blutentnahme einverstanden zeigen, aber nicht für eine verschiebbare Operation aufgeklärt werden. Eine starre Promillegrenze für den Verlust der Einwilligungsfähigkeit gibt es übrigens nicht, v.a. bei Menschen mit Alkohol-Abusus schließt ein hoher Alkoholspiegel Einsichts- und Einwilligungsfähigkeit nicht per se aus.
Es liegt zunächst an uns, einzuschätzen, ob der Patient in der Lage ist, Informationen von uns aufzunehmen und in seiner Entscheidung zu berücksichtigen. Dass er dabei zu einer aus unserer Sicht “unvernünftigen” Entscheidung kommt, stellt die Einwilligungsfähigkeit aber nicht in Frage. Hinweise zur Einschätzung der Einwilligungsfähigkeit findet ihr in diesem Artikel und auch in diesem aktuellen Post der Rettungsaffen.
Ist der Patient nicht fähig, die Tragweite seiner Entscheidung zu verstehen, so ist er auch nicht einwilligungsfähig. Eine Aufklärung “Entlassung gegen ärztlichen Rat” ist dann natürlich wertlos.
Gleiches gilt bei einer Sprachbarriere: Spricht der Patient nicht oder nur sehr unzureichend eure Sprache, und zieht ihr keinen geeigneten Dolmetscher hinzu, ist eine rechtlich belastbare Aufklärung ebenfalls nicht möglich.
Fact 3 – Sicherungsaufklärung
Die “Entlassung gegen ärztlichen Rat” ist kein abruptes Ende einer Arzt-Patienten (oder Notfallsanitäter-Patienten)-Beziehung. Der Patient hat Anspruch darauf, dass wir auch bei vorzeitiger Beendigung der Behandlung alle Maßnahmen durchführen, um den Behandlungserfolg zu sichern und medizinische Risiken für den Patienten zu minimieren – sonst haften wir für mögliche Folgeschäden.
Teil der therapeutischen Sicherungsaufklärung ist es, dem Patienten die Informationen zu geben, die er braucht, um einen gesundheitlichen Schaden möglichst abzuwenden. Das bedeutet beispielsweise, dass wir einem Patienten nach einem epileptischen Anfall darauf hinweisen, dass er nicht Auto fahren darf. Haben wir dem Patienten Medikamente verschrieben, muss er aufgeklärt werden über mögliche wichtige Nebenwirkungen. Sofern der Patient es zulässt sollten wir gemeinsam mit ihm einen Plan machen für die Zeit nach der Entlassung und ihm andere Wege aufzeigen, medizinisch versorgt zu werden – beispielsweise über seinen Hausarzt. Und auch bei Entlassung gegen ärztlichen Rat hat der Patient Anspruch auf einen Arztbrief mit allen notwendigen Informationen für den Patienten selbst und alle Weiterbehandler.
Fact 4 – Bitte kommen Sie wieder!
Der Patient kann sich dazu entscheiden, eine Behandlung vorzeitig zu beenden. Wir hingegen haben nicht das Recht, einem Patienten eine medizinisch notwendige Behandlung vorzuenthalten.
Das bedeutet im Umkehrschluss auch, dass der Patient seine Meinung ändern kann und – auch noch in der gleichen Schicht – z.B. in unsere Notaufnahme zurückkehren kann um die Behandlung fortzusetzen. Das mag organisatorisch recht “nervig” sein, liegt aber klar im Selbstbestimmungsrecht des Patienten. Denken wir, dass der Patient mit der vorzeitigen Beendigung seines Aufenthalts ein gesundheitliches Risiko eingeht, sollten wir ihn umso ernsthafter darauf hinweisen, dass er die Möglichkeit zur Wiedervorstellung hat und ihm diese auch dringend empfehlen.
Fact 5 – Dokumentation
Das Aufklärungsgespräch vor Entlassung gegen ärztlichen Rat, in dem alles vorgenannte berücksichtigt werden sollte, muss ausführlich dokumentiert werden. Dazu ist es ratsam, einen Formular-Vordruck “Entlassung gegen ärztlichen Rat” zu verwenden, um im Gespräch und bei der Dokumentation nichts Wesentliches zu vergessen.
Das Formular sollte so ausgefüllt werden, dass daraus sowohl die Beweggründe des Patienten zur vorzeitigen Beendigung der Behandlung als auch die Bemühungen des medizinischen Teams, den Patienten vor Schaden zu bewahren, hervorgehen. Spezielle Verhaltenshinweise sollten ebenso wie empfohlene nächste Schritte (z.B. Besuch beim Hausarzt) enthalten sein. Nicht fehlen darf der Hinweis, dass der Patient willkommen ist, sich jederzeit erneut bei uns vorzustellen. Zuletzt sollte es von beiden Seiten unterschrieben werden. Verweigert der Patient die Unterschrift so genügt eine Aufklärung im Beisein eines Zeugen aus dem medizinischen Personal – dieser Zeuge sollte dann ebenfalls unterschreiben (mit leserlichem Namen).
Nach Patientenrechtegesetz hat der Patient einen Anspruch auf eine Kopie des ausgefüllten und unterschriebenen Formulars erhalten. Möchte er keine Kopie haben, muss dies auch nochmal vermerkt und vom Patienten gegengezeichnet werden.
Referenzen
Abschätzung der Einwilligungsfähigkeit eines Patienten
Haftung bei mangelhafter Sicherungsaufklärung
Rettungsaffen: „Sie wollen nicht? Wir schon!“ (und viele weitere gute Artikel der Kollegen)