NERDfall Nr. 07 – Teil 2: OPSI-Syndrom – Die Super Sepsis!?

Auflösung des Falls:

Durch die NEF-Besatzung werden zwei großlumige Zugänge etabliert und zügig ein erster Volumenbolus von 500ml Kristalloid infundiert. Bei als grenzwertig kompensiert wahrgenommener Kreislaufsituation beginnt mit dem schon bereitstehenden Tragstuhl eine umgehende Rettung in Richtung des KTWs.

Echte Überzeugungsarbeit ist hierfür gar nicht notwendig, die Patientin äußert bzw. leistet nunmehr keinerlei Widerstand. Viel mehr macht sie einen allgemein agitierten sowie desorientierten Eindruck. Noch während der Rettung durch das Treppenhaus verschlechtert sich die Patientin weiter, Vigilanz und SpO2 nehmen langsam ab. Daraufhin wird sie mit 15l O2/min per Maske versorgt.
Da die 25-minütige Anfahrtszeit des RTWs dem Team eindeutig zu lang erscheint, soll der Kliniktransport defintiv im KTW stattfinden. Es erfolgt eine Anmeldung für den atraumatischen Schockraum des Maximalversorgers mit V.a. septischen Schock bei Z.n. Splenektomie.
Im Fahrzeug wird die Patientin mit leicht erhöhtem Oberkörper gelagert, ein zweites balanciertes Kristalloid infundiert und die Sauerstoffgabe fortgeführt. Zudem wird das Monitoring, der NEF-Notfallrucksack sowie alle benötigten Utensilien für das Richten eines Noradrenalin-Perfusors mit an Bord genommen. Während des nun sofort begonnenen zwanzigminütigen Transports mit Sonder- und Wegerechten nimmt die Vigilanz der Patientin weiter ab.

Nach Eintreffen im atraumatischen Schockraum des Maximalversorgers wird nach schneller Übergabe eine arterielle BGA durchgeführt. Dort zeigt sich eine schwere Laktatazidose (12mmol/l) sowie ein pO2 von 70mmHg (unter 15l O2!) bei einem pCO2 von 20 mmHg. Trotz in der Folge hoch dosierter Noradrenalin-Gabe kann der abfallende Blutdruck kaum stabilisiert werden. Der initiale Versuch einer NIV schlägt fehl. Im Rahmen der darauf folgenden Narkoseeinleitung zur invasiven Beatmung erleidet die gerade 50-jährige Patientin einen Kreislaufstillstand und verstirbt letztlich nach erfolgloser Reanimation.
Das später eintreffende Labor zeigt ein Multiorganversagen bei stark erhöhten Entzündungswerten. In der durchgeführten Obduktion zeigte sich eine ausgeprägte, bilaterale Pneumonie. Zudem sollte sich der Splenektomie-Verdacht bestätigen.

Bei ambulant erworbener Pneumonie, Asplenie und einem derart fulminant verlaufenden septischen Schock muss abschließend am ehesten von einem OPSI-Syndrom bei Pneumokokken-Pneumonie ausgegangen werden.

Lasst uns auch nach Teil 2 gerne an euren Gedanken teilhaben!
Hättet ihr anders gehandelt? Was nehmt ihr aus diesem Fall für euer künftiges Handeln mit? Bleiben Fragen offen? Habt ihr andere Ideen oder Feedback?
Haltet euch nicht zurück! 🙂

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NERDfall Nr.07 – Teil 2Als pdf Herunterladen

Take Home Messages aus diesem NERDfall:

Abbildung 1: Take Home Messages aus diesem NERDfall

Keine Sorge, die Hintergründe zu den Take Home Messages werden im Artikel ausführlich beleuchtet! 🙂
Da alles doch ein wenig länger geworden ist, hier eine kurze Gliederung:

  • qSOFA, NEWS-Score & co. – Was messen wir da eigentlich?
  • OPSI-Syndrom
  • Wie kommt es zu Asplenie?
  • Hintergrundinfos für die Praxis
  • Wieso sind die bekapselten Erreger bei Asplenie so gefährlich?

qSOFA, NEWS-Score & co. – Was messen wir da eigentlich?

qSOFA, NEWS-Score etc. sind wertvolle diagnostische Tools zur schnellen (q = quick!) Detektion von Patienten mit (beginnendem) Organversagen. Im Gegensatz zu Scores für den innenklinischen Gebrauch sind sie für Situationen ausgelegt, in denen uns keine umfangreiche Diagnostik zur Verfügung steht und/oder es schnell gehen muss.
Es wird also mithilfe von Organen, deren Funktion sich rasch und einfach beurteilen lässt, Rückschluss auf den Zustand des Gesamtorganismus gezogen. Dieser Rückschluss ist natürlich nur zielführend, solange keine konkrete Organ-Pathologie, wie z.B. eine exacerbierte COPD, vorliegt.

Dabei unterscheiden sich die Organe in der Beurteilbarkeit ihres Funktionszustandes und folglich ihrer Nutzbarkeit zur Beurteilung einer Akutsituation erheblich voneinander. Dysfunktionen von ZNS (-> Vigilanzminderung / Wesensveränderung) oder z.B. auch der Haut (-> Mottling) lassen sich in der Frühphase schlicht viel besser erkennen, als ein Versagen anderer innerer Organe, wie beispielsweise Nieren oder Leber.
Im Notfall können wir uns dies wunderbar zunutze machen und unseren Fokus auf eben diese früh mit uns kommunizierenden Organe richten. Scores wie der qSOFA geben diesem Vorgehen zusätzlich einen formalen Rahmen.

Abbildung 2 vereinfacht einiges sicherlich sehr; fasst den Abschnitt aber nochmal zusammen.


Und was hat das jetzt mit Sepsis zu tun?

Ganz einfach! Sepsis ist eine Organdysfunktion bedingt durch eine fehlregulierte Immunantwort auf eine Infektion.

Oder einfach ausgedrückt:
Sepsis = Infektion + Organdysfunktion

Ohne Hinweise für eine Organdysfunktion kann man also gar keinen Sepsisverdacht begründen. Nicht jede Organdysfunktion bedeutet aber zwangsläufig Sepsis!

Bei der Versorgung eines Notfallpatienten werden wir wahrscheinlich häufiger zuerst über die Organdysfunktion (“Uff, der sieht nicht gut aus”), als über die definitiv zugrundeliegende Ursache stolpern. Wichtig ist dann, ergebnisoffen auf Ursachensuche zu gehen! Organdysfunktion bedeutet eben nur V.a. Sepsis, wenn zusätzlich eine Infektion bzw. eine hierfür hochverdächtige Situation vorliegt. Wie wichtig es ist, einen positiven qSOFA-Score immer in den Gesamtkontext einzuordnen und solche Patienten ausführlich zu untersuchen, sollen folgende plakative Beispiele zeigen:

  • OMI + qSOFA 2 = Kardiogener Schock
  • Erysipel + qSOFA 2 = Sepsis
  • AZ-Verschlechterung ohne klaren Fokus + qSOFA 2 = Sepsis sehr wahrscheinlich
  • Psychischer Ausnahmezustand vor Abi-Prüfung + qSOFA 2 = Psychogenes Hyperventilationssyndrom

qSOFA, NEWS-Score und co. sind extrem wichtige und nützliche Tools – kritisch kranke Patienten detektieren sie in fast jedem Kontext sehr zuverlässig. Die Zugehörigkeit eines Patienten zu einem bestimmten Patientenkollektiv ist dabei absolut entscheidend für die Sepsis-Spezifität der Scores:
Dass bei einem Polytrauma mit qSOFA = 3 wahrscheinlich keine Sepsis vorliegt, ist klar. Ganz anders verhält es sich aber natürlich bei der unklaren AZ-Verschlechterung mit liegendem Dauerkatheter im Pflegeheim.
Der Gesamtkontext entscheidet!

OPSI-Syndrom:

Vorbemerkung:
Auch eine “normale” Sepsis kann derart schwere Krankheitsverläufe verursachen und ist zudem VIEL häufiger als das hier aufgegriffene OPSI-Syndrom. Unter keinen Umständen soll durch Auswahl und Aufarbeitung dieses Falles der Eindruck entstehen, eine “normale” Sepsis ohne Asplenie könne nicht derartig schnell und fulminant verlaufen.

OPSI-Syndrom steht für “Overwhelming Post Splenectomy Infection”-Syndrom. Also eine überschießende Infektion mit schwerst verlaufender Sepsis bei Patienten mit (funktioneller) Asplenie.

Allgemeines:

  • Jedes Jahr in D etwa 8000 Splenektomien (=Anatomische Asplenie)
  • Je nach Quelle erleiden 0,1% – 1,5% der Patienten mit Z.n. Splenektomie im Laufe ihres Lebens ein OPSI-Syndrom
  • Krankheitsbild mit extrem hoher Moratlität (je nach Quelle 50-70%)

Viele andere Erkrankungen können mit einer teils drastischen Einschränkung der Milzfunktion einhergehen (siehe Abb. 3). Man spricht dann von funktioneller Hypo- bzw. Asplenie. Selbstverständlich können solche Erkrankungen auch zu schwersten septischen Verläufen beitragen. Die begriffliche Abgrenzung zum OPSI-Syndrom ist dabei eher unscharf.

OPSI-Syndrom:

  • Milz hat Schlüsselrolle bei der Beseitigung von Bakterien – insbesondere bekapselten Erregern – aus dem Blut
  • Fehlt Milz, können sich solche Erreger rasant im Blut vermehren, da erste unspezifische Abwehrinstanz (Milz) fehlt
  • Patienten können innerhalb von Minuten bis Stunden massive Bakteriämie mit Organversagen entwickeln und verschlechtern sich rapide
  • Meiste Patienten die an OPSI versterben, versterben innerhalb der ersten 24h nach Klinikaufnahme!
  • Viel höhere Mortalität, als die ohnehin schon zurecht gefürchtete Sepsis!
  • Kann zu Waterhouse-Friederichsen-Syndrom kommen bzw. dieses imitieren

Besondere Gefährdung für Entwicklung eines OPSI-Syndroms:

  • Infektionen mit bekapselten Bakterien (Pneumokokken (>50%), Haemophilus influenzae B, Meningokokken)
    • —> typisches Erregerspektrum ambulant erworbener Pneumonien & Meningitiden!
  • Splenektomie innerhalb der letzten 3 Jahre
  • Splenektomierte Kinder < 5 Jahre
  • Risiko nach Splenektomie wegen hämatologischer Erkrankung > Risiko nach Trauma-assoziierter Splenektomie

Therapie bei OPSI:

  • Überhaupt daran denken & einen klinischen Blick für hypo- bzw. asplene Patienten haben
  • Ausschließlich schnelle Diagnose und aggressive Therapie kann die enorme Mortalität senken!
  • Innerklinische Antibiose:
    • Bei pulmonalem / meningealem / unklarem Fokus:
      Ceftriaxon + Gentamicin-Einmalgabe 5-7 mg / kgKG
    • Bei intestinalem / urogenitalen Fokus:
      Ceftriaxon + Ciprofloxacin
    • Wenn möglich, nach Abnahme von Blutkulturen.
      Antibiose darf jedoch unter gar keinen Umständen verzögert werden!
  • Präklinische Antibiose:
    • Keine verfügbare Evidenz hierfür! Bei “normaler” Sepsis bislang keine Vorteile.
    • Sofern vorhanden: i.v.-Antibiose (Ceftriaxon) eventuell erwägen
    • Pat. fragen, ob Standby-Antibiose (s.u.) vorhanden und Einnahme ggf. erwägen
  • Ansonsten aggressive Therapie wie auch sonst bei Sepsis bzw. septischem Schock

    Achtung: Die Sepsis-Inhalte der Leitlinie zur parenteralen Antibiose beim Erwachsenen (ab S. 239) lassen sich nicht uneingeschränkt auf immunsupprimierte (also auch asplene) und neutropenische Patienten anwenden!

Innerklinische Antibiose-Empfehlungen nach Engelhardt et al. sowie Di Sabatino et al. (siehe Quellen)

Wie kommt es zu Asplenie?

Anatomische Asplenie:
Am offensichtlichsten ist die Situation wohl bei einer vorangegangen Splenektomie. Diese wird wegen unstillbarer Blutungen aus dem Milzparenchym nach Abdominaltrauma oder Spontanruptur sowie bei bestimmten hämatologischen Erkrankungen vorgenommen. Sofern keine Nebenmilzen existieren (Prävalenz 10-30%) sind solche Patienten funktionell absolut asplen.
Extrem selten gibt es zudem angeborene Formen der Asplenie.

Funktionelle Asplenie bzw. Hyposplenie:
Die Ursachen für eine funktionelle Einschränkung oder gar vollständige Aufhebung der Milzfunktion (im folgenden ‘Asplenie’) trotz vorhandenem Organ sind sehr vielfältig. Oftmals ist der genaue Zusammenhang von zugrundeliegenden Erkrankungen und Asplenie bislang nicht geklärt. Zudem sind nachteilige Wechselwirkungen einiger Therapien mit der Milzfunktion anzunehmen. Man denke nur einmal an Immunsuppressiva… Es lässt sich also nicht immer sicher festhalten, ob eine der folgenden Erkrankungen selbst und/oder ihre Therapie die Asplenie bedingt.

Um etwas Licht ins Dunkle zu bringen, hier eine Übersichtsgrafik über mögliche Ursachen einer Asplenie:

Abbildung 3. Bei all diesen Erkrankungen ist mit einer erhöhten Bakteriämie-, Sepsis- und ggf. OPSI-Anfälligkeit zu rechnen.

Da WIRKLICH häufig, hier noch ein paar genauere Ausführungen zur Zöliakie:

  • Autoimmune, entzündliche Darmerkrankung durch lebenslange Gluten-Unverträglichkeit
  • Prävalenz in Deutschland: Je nach Quelle bis 1,5% (!)
  • -> Häufigste Erkrankung, die mit einer funktionellen Hypo- bzw. Asplenie einhergeht
  • Schwere der Erkrankung korreliert positiv mit Schwere der Milzbeeinträchtigung
  • Tatsächlich messbar erhöhtes Risiko für Sepsis (insb. Pneumokokken) und eine erhöhte Mortalität durch schwer verlaufende Infektionen im Allgemeinen

Hintergrundinfos für die Praxis

  • Patienten sollten unbedingt über ihre Anfälligkeit für Sepsis und Infektionen aufgeklärt sein -> Die allermeisten sind es aber nicht!
  • Betroffene sollten über den Hausarzt eine Antibiotika-Prophylaxe (“Standby-Antibiose”) beziehen, die sie im Falle eines fieberhaften Infekts sofort selbstständig einnehmen sollten (Im Einsatz danach fragen und Patienten ggf. einnehmen lassen!)
  • Betroffene sollten einen Notfallpass bei sich tragen
  • In einigen Städten gibt es Asplenie-Ambulanzen zur speziellen Beratung von Betroffenen
  • Infoseite für Betroffene und medizinisches Personal
  • Zwar keine ganz eindeutige Datenlage verfügbar, dennoch scheint es alleine aus physiologisch / immunologischer Sicht absolut sinnvoll, Patienten mit Asplenie gegen die typischen bekapselten Erreger sowie Influenza zu impfen. Bei Patienten mit Asplenie immer Impfstatus erfragen und ggf. über Notwendigkeit des Impfen aufklären!
  • Auch geimpfte Patienten erleiden OPSI
  • Hier die aktuellen Impfempehlungen


Wieso sind die bekapselten Erreger bei Asplenie jetzt eigentlich SO gefährlich?

Achtung, könnte nerdig werden! 🙂

Die sich in der Milz befindlichen Makrophagen (“Fresszellen”) machen das Organ zu einem großen – in den Blutkreislauf eingebundenen – phagozytären Filter. Einfach ausgedrückt: Unspezifisch wird dort einfach all das aufgefressen, was nicht (mehr) ins Blut gehört. Beispielsweise alte Erythrozyten, beschädigte Zellen, freie Zellorganellen und eben auch Mikroorganismen aller Art. Um diese Aufgaben möglichst gut erfüllen zu können, ist das Organ extrem gut durchblutet und verfügt sogar über einen zum Teil offenen Blutkreislauf (“rote Pulpa”). Das Blut fließt teilweise also einfach frei durch das Organ (-> Trauma!).

So ist also auch die Filtration und Phagozytose von bakteriellen Krankheitserregern eine Kernaufgabe der Milz. Gelangen ausgehend von einer lokalen Infektion Bakterien in die Blutbahn, stellt die Milz eine erste wichtige, schnell verfügbare Abwehrinstanz da, um eine beginnende Bakteriämie möglichst noch im Keim zu ersticken. Dies geschieht noch lange bevor im Blut eine spezifische (humorale) Immunantwort zur Verfügung stehen könnte. Hierdurch erklärt sich schon die allgemein erhöhte Anfälligkeit für Infektionen, Bakteriämie (!), Sepsis und Krankheitserreger aller Art bei Asplenie.

So weit, so gut.

Eine Asplenie geht mit einer Art “allgemeinen Immunsuppression” einher.

Wieso aber machen die bekapselten Erreger eine darüber hinausgehend derartig gravierende Problematik?

Einige Bakterien können ohne weiteres von Makrophagen erkannt und genüsslich verspeist werden. Die meisten müssen jedoch vorher durch verschiedene Mechanismen des Immunsystems opsoniert (“markiert”) werden. Nach Opsonierung können solche Bakterien dann problemlos von Makrophagen der Milz (aber bspw. auch der Leber) aus dem Blutstrom entfernt werden. Manche Bakterien – insbesondere solche mit einer Polysaccharid Schleimkapsel – können sich dieser Opsonierung jedoch widersetzen. Als besonders hartnäckig gilt hierbei Streptococcus pneumoniae. Um solche Erreger aus dem Blut heraus der Phagozytose zuführen zu können, ist eine vorherige Anhaftung bestimmter IgM-Antikörper an deren Oberfläche nötig.

Diese Antikörper werden in relevanter Anzahl allerdings ausschließlich von sich in der Milz befindlichen Abwehrzellen gebildet. Im Gegensatz zu vielen anderen Aufgaben der Milz kann hierbei also kein anderes Organ kompensatorisch aushelfen. Während nicht bekapselte Erreger bei Asplenie nun noch immer andernorts – z.B. intrahepatisch – phagozytiert werden können, gilt dies nicht bzw. kaum für deren bekapselten Kollegen.
So erklärt sich die entscheidende Rolle der Milz beim Kampf gegen hämatogene Vermehrung und Ausbreitung bekapselter Erreger.

An dieser Stelle sei einmal kurz erwähnt, dass die Milz keineswegs nur die Aufgabe eines großen unspezifischen Blut-Filters innehat: Im Gegenteil – ein großer Teil der in ihr enthaltenen Zellen sind der spezifischen Immunbwehr zuzurechnen.
Für die “first-line”-Abwehr von (bekapselten) Erregern im Blut sind in der Akutphase dennoch die schnell verfügbaren, unspezifischen Mechanismen entscheidend.

Noch genauer:
Die sich in relevanter Zahl ausschließlich in der Marginalzone der Milz befindlichen B-Zellen können eine rasche, TH-Zell-unabhängige humorale Immunantwort gegenüber nicht proteinartigen Antigenen (z.B. Polysaccharid-Schleimkapsel einer Pneumokokke) gewährleisten. Antigen-Bindung an den relativ unspezifischen Oberflächenrezeptoren dieser B-Zellen führt zur Proliferation sowie anschließender Differenzierung zu kurzlebigen Plasmazellen. Diese sezernieren dann in großer Menge opsonierende IgM, welche eine passable Affinität gegenüber den jeweiligen im Blut zirkulierenden Antigenen aufweisen. Entweder durch die alleinige IgM-Opsonierung oder eine zusätzliche konsekutive Komplement-Ablagerung kann dann bspw. auch ein bekapseltes Bakterium durch unspezifische Abwehrzellen phagozytiert werden.

Noch ein wenig mehr Interessantes:

Es bestehen keine Interessenskonflikte.

Quellen:

Über positives wie negatives Feedback, Verbesserungsvorschläge und alles was ihr sonst so an Wiebke und mich loswerden möchtet, freuen wir uns sehr. Schickt uns einfach eine Mail an nerdfaelle@gmail.com oder haut hier in den Kommentaren in die Tasten.
Lieben Dank und bis zum nächsten Mal! 🙂

Autor: Navid Azad

An der Notfallmedizin reizen mich ihre Vielseitigkeit, das pragmatische Arbeiten mit menschlicher Physiologie, die mentalen Aspekte des Arbeiten unter Drucks und die vielfältigen gesellschaftlichen Einblicke.

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