EKG-Case: Blockbild und unspezifische Beschwerden!?

Eine sehr alte, aber ebenso rüstige Dame wird vom Rettungsdienst in die Notaufnahme gebracht. Die Nachbarin hatte sich Sorgen gemacht, da sie nur schleppend das Treppenhaus hinaufgekommen war und dabei stark schwitzen musste.

Die Patientin selber findet alles „etwas übertrieben“ und möchte zurück zu ihrer Katze nach Hause. Die sei schließlich nicht versorgt. Ihr selber sei etwas übel, das erklärt sie ausschweifend damit, dass sie gerade ihr Mittagessen verpasst.

Du fragst bei der Übergabe nach einem EKG. Daraufhin wird ein Blockbild im EKG erwähnt, ansonsten sei alles „ziemlich unspezifisch“.

Du schaust dir das aktuelle 12-Kanal-EKG an:

Aufnahme-12-Kanal-EKG, 25 mm/s

Was tust du nun? (Auflösung weiter unten)

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Es handelt sich tatsächlich um ein Blockbild (kompletter Rechtsschenkelblock = RSB). A propos „Block“: Zusätzlich liegt noch ein überdrehter Linkstyp als linksanteriorer Hemiblock vor. Zusammen ergibt dieses einen „bifaszikulären Block“. Aber das ist hier nicht der Hauptbefund! 

Die ST-Strecken in V2 und V3 sind gesenkt, angedeutet auch in V4, aber ist das „normal“ bei einem RSB?

Es kann helfen, das EKG in solch einem Fall auf den Kopf zu stellen und von hinten gegen das Licht zu halten. Dann sieht man bei diesem EKG folgendes:

Aufnahme-EKG (Brustwandableitungen) auf dem Kopf stehend von hinten angeschaut. D.h. Ableitung V6 oben rechts, V1 unten rechts, ebenfalls umgekehrt die Extremitätenableitungen. Rote Markierungen in V2 und V3 als Baseline.

Hier erscheinen dann die ST-Senkungen als ST-Hebungen und man ist eher in der Lage, diese als pathologisch zu erkennen. ST-Senkungen der Vorderwand sind letztendlich nur das Spiegelbild des posterioren Herzens. Dies bedeutet, dass diese EKG-Veränderungen Ausdruck eines posterioren STEMIs sind. 

Wenn du dann noch die erweiterten Ableitungen V7-V9 klebst, siehst du folgendes:

erweiterte Ableitungen V7-V9 mit ST-Hebungen

Definitionsgemäß reichen bei den posterioren Ableitungen ST-Hebungen von 0,5 mm in 2 Ableitungen, um es als pathologisch einzustufen. Die in diesem Fall in V2-3 (und angedeutet V4) gesehenen ST-Senkungen finden sich bei posteriorem Infarkt typischerweise in Ableitung V1-3. 

Der „normale“ Rechtsschenkelblock darf T-Negativierungen in V1-3 haben (und dabei geringe ST-Senkungen).

Der posteriore Infarkt hat eindeutige ST-Senkung mit gesenktem J-Punkt in V1-3 (in unserem Beispiel V2-4).

Um nochmal den Unterschied eines „normalen“ Rechtsschenkelblocks und den pathologischen ST-Veränderungen zu verdeutlichen, erfolgt hier die Gegenüberstellung:

Links das EKG aus dem Fall mit pathologischen Senkungen (rot markiert), rechts ein „normaler“ Rechtsschenkelblock. (Quelle rechts: LITFL.com)

Die Patientin wurde umgehend ins Herzkatheterlabor gebracht, es zeigte sich ein RCX-Verschluss, der erfolgreich rekanalisiert werden konnte.

Learning points:

  • Insbesondere bei älteren Menschen, Frauen und langjährigen Diabetikern können Symptome eines akuten Myokardinfarkts „unspezifisch“ sein, z.B. Übelkeit, Abgeschlagenheit, schlechte Belastbarkeit. Das sonst führende Leitsymptom „Thoraxschmerz“ kann fehlen.
  • Bei einem posterioren STEMI sieht man im EKG ST-Senkungen über der Vorderwand.
  • Es kann in dieser Konstellation helfen, das EKG auf dem Kopf stehend zu wenden und von hinten gegen das Licht zu halten (ST-Senkungen erscheinen dann als ST-Hebungen). Zusätzlich sollten die erweiterten Ableitungen V7-V9 geschrieben werden.

Lust auf mehr?

Mehr Infos zu STEMI und den vor allem EKG-Bildern, die einem STEMI äquivalent sind, obwohl keine typischen ST-Hebungen auftreten gibt’s in den spannenden Videos mit Klaus.
Mehr spannende EKG-Quickies gibt es hier und einen extrem gut aufgearbeiteten „Nerdfall“ zum Thema Wellens-Syndrom / OMI hier.

2 Kommentare zu „EKG-Case: Blockbild und unspezifische Beschwerden!?“

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