Intensivtransport – das Wichtigste für den Alltag!

Nerdfallmedizin wünscht ein gutes neues Jahr!

Verlegungsfahrten von Intensivpatienten sind in der aktuellen Zeit häufig. Dabei kommen auf den Rettungsdienst besondere Aufgaben zu, da die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten sich von denen in der Akutversorgung teils stark unterscheiden.

Wir diskutieren einige wichtige Grundlagen und Tipps um euch fit für die Reiseleitung der ganz besonderen Art zu machen!

Intensivtransport – Vorbereiten und Umlagern (Teil1)

Vorbereitung durch die Klinik

Rücksprache mit Leitstelle bezüglich Zielort, Zustand des Patienten, Dringlichkeit. “Schicken Sie einen Notarzt” ist selten zielführend – optimalerweise wird gemeinsam mit dem Disponenten das Transportmittel (RTW + NEF, Verlegungseinsatzfahrzeug, ITW, ITH etc.) ausgewählt.

In Bayern gibt es dafür bei den Leitstellen auch ein spezielles Anforderungsformular (hier das Beispiel aus Nürnberg) wo die relevanten Aspekte abgefragt werden.

Wichtige Punkte für den ITH sind z.B. auch Gewicht und Größe des Patienten und mitgeführte Geräte (Platzmangel/Gewichtslimit).

Therapien beenden: Nur diejenigen i.v. Medikamente laufen lassen, die wirklich nötig sind (z.B. Kurzinfusion mit Antibiose vor Transport möglichst fertigstellen, Ernährung beenden…)

Ist das denn überhaupt möglich?

Bei Alarmierung selbstkritisch prüfen, ob die eigene intensivmedizinische Expertise für den Transport des Patienten ausreicht. Eigene Unsicherheit im Umgang mit Beatmung/Therapie oder Geräten des Patienten klar erkennen und ggf. kommunizieren!

Reicht das vorhandene Monitoring und die vorhandenen Geräte (Beatmungsgerät/Perfusoren/Defi) aus für den Zustand des Patienten?

Lieber einen Transport ablehnen als einen Patienten “auf der Fahrt” verlieren! – Dringlichkeit und Sicherheit sind dabei manchmal unter mangelnden Alternativen gegeneinander abzuwägen (Einzelfallentscheidung!)

Transportplanung

Bereits bei Ankunft von RTW und NEF am Krankenhaus sollten kurz ein paar Fakten besprochen werden:

• Welcher Perfusortyp ist vorhanden (Unterschiede RTW/NEF?), welche/wieviele Befestigungsmöglichkeiten gibt es?
• Welches Beatmungsgerät und welche O2 Versorgung, falls das Gerät aus dem NEF genutzt wird?
• Ist ausreichend Sauerstoff verfügbar? (Transportzeit!) – Rechenhilfe hier
• Welche (intensivmedizinische) Erfahrung haben die Teammitglieder?

Übergabe

Angekommen auf Station ist das Wichtigste die ausführliche Übergabe durch die abgebende Klinik:

• Warum wird verlegt?
• Überblick über aktuellen Krankheitsverlauf
• Besonderheiten?
  • WICHTIG: Keime (wann letzter Abstrich, welcher CT-Wert bei COVID), Therapielimitierung, Betreuung?
• Aktuell laufende und permanent notwendige Medikation/Therapie?
  • meist mindestens Sedierung und Katecholamine
  • ggf. Schrittmacher/ECMO etc. – Fortführung/Mitnahme von Gerät bzw. Therapie möglich und nötig?

Haben wir alles?

• alle Unterlagen / Befunde vorbereitet und dabei?
  • Arztbrief, CD mit radiologischen Befunden, aktuelle BGA/Labordiagnostik
• Patienteneigentum vorbereitet?

Was dabei oft vergessen wird…

Während der Telefonate und Vorbereitungen kann ein Teammitglied kurz den Patienten über den Transport und die Besonderheiten (unbequeme Trage, Wackeln, Fahrzeit) aufklären – wir transportieren ja keine Pakete… 😉

Antizipieren von Problemen:

Welche Probleme oder Notfälle könnten auftreten oder sind bekannt?

• Atemwege sicher? (ggf. Intubation vor der Fahrt im “sicheren” Setting der Klinik)
• Welche Probleme hatte die Intensivstation/Notaufnahme bereits mit dem Patienten – womit müssen wir rechnen? (Wichtig vor allem die letzten 24-48h)
• Notwendige Medikamente vorhanden/vorbereitet?
  • Welche Perfusoren laufen gerade und welche Restlaufzeit ist vorhanden? Ist das laufende Medikament im RTW / NEF vorhanden, falls es ausgehen sollte?

Therapie/Überwachung während des Transports?

Manche Therapien sind zwar in der Klinik sinnvoll, während Intensivverlegungen aber kaum zu realisieren. Die Therapie also unbedingt auf das nötigste reduzieren (meist Sedierung und Katecholamine)!

Insbesondere die invasive arterielle Blutdruckmessung kann selten auf regulären RTW Monitoren fortgeführt werden. Daher sollte geprüft werden, ob eine nicht invasive Intervallmessung aktuell möglich ist.

• Aktuelle Beatmungseinstellungen am Transportgerät übernehmen oder Beatmung anpassen
• Sedierung ggf. anpassen und ggf. umstellen auf vorhandene Sedativa
• Monitoring möglich?

Kontakt zur Zielklinik:

“Traue niemandem” (oder optimistischer formuliert: Plane voraus und vermeide Wartezeit/Suche der zuständigen Stelle am Zielort):
Immer kurz mit der Zielklinik Rücksprache halten, ob der Patient erwartet wird, wo / wie angefahren werden soll und kurz über die geplante Ankunftszeit informieren. Dabei unbedingt eine Telefonnummer von der verlegenden Klinik und der aufnehmenden Klinik (möglichst mit Namen der Verantwortlichen dokumentieren)

Vor Umlagern kurzes Teambriefing:

Vielleicht sind sich einzelne Personen im Team sofort der Lage bewusst, damit aber alle Bescheid wissen, sollten ganz kurz Fallstricke abgeklopft und die nächsten Schritte geplant werden.

Abschließend kurz Abwägen – Transport möglich ja/nein?

Umlagern von Intensivpatienten:

Zum Umlagern sollte man kurz alle Kabel und Schläuche einmal ordnen. Dabei ist auch wichtig, dass man jede Drainage und jedes Kabel ungefähr zuordnen kann.

Schritt für Schritt muss hier das oberste Gebot sein. Hektisches Gezerre ist nicht sinnvoll oder hilfreich. Vor dem Umlagern sollten der Wechsel von Beatmung/Perfusoren und Monitoren kurz abgesprochen werden.

Unser Konzept:

1. Wechsel des Monitorings (erst spO2, dann EKG und zuletzt RR)
2. Wechsel der Beatmung auf Transportgerät
3. Wechsel auf Transportperfusoren
   • bei Wechsel Schenkel abdrehen zum Bolusschutz
   • bei hoch laufenden Katecholaminen evtl. überlappend umstellen
4. Dann Patient von ICU-Bett auf Transporttrage

Teil2: Intensivtherapie im RTW – das Intensivtransport-ABCDE

Atemweg

Währed der Fahrt wird sich der Patient selten besser beatmen lassen, als im wackeligen RTW. Daher sollte man vor der Fahrt evaluieren, ob eine Atemwegssicherung notwendig ist.

Tubusfixierungen, die im Bett der Intensivstation vollkommen ausreichen, sollten auf Ihre tauglichkeit für den Transport reevaluiert werden und ggf. durch eine zusätzliche/andere Fixierung ergänzt werden.

Schwierige Atemwege sollten bekannt sein, entsprechende Materialien zum Airwaymanagement sollten bei schwierigen Atemwegsverhältnissen präventiv (Bougie, Videolaryngoskop, ggf. Set für chirurgischen Atemweg) Sollten bereit gehalten werden.

Beatmung

Vor der Abfahrt sollte der Patient so optimal wie möglich vorbereitet werden. Ggf. nochmal auf der Intensivstation inhalieren lassen oder Absaugen. (Aufgabe der abgebenden Klinik)

Immer das beste, verfügbare Transportbeatmungsgerät verwenden (keine alte “Luftpumpe” 😉 )

Assistierte Beatmungsmodi sollten auf Tauglichkeit überprüft werden, besser kurz das Weaning mit einer kontrollierten Beatmung auf dem Transport unterbrechen, als unter schwierigem Monitoring eine unsichere Beatmungsform bei wackeligen Patienten zu wählen.

Immer einen Beatmungsbeutel in der Nähe des Patienten bereithalten, falls Beatmungsprobleme auftreten!

Sauerstoffreserven checken – sie sollten mindestens für die doppelte, erwartete Transportzeit reichen.

Zuletzt müsst ihr beim Wechsel des Beatmungsgerätes (und bei vielen Geräten auch beim Wechsel der Sauerstoffversorgung) bei hohem PEEP (ca über 7mbar) den Tubus abklemmen, damit der PEEP nicht verloren geht!

Circulation

Katecholamine werden auf der Intensivstation oft mit Trägerlösung verabreicht, das ist auf Transporten ohne Infusomaten im RTW meist schwierig. Daher ggf. auf eine “dünnere” Verdünnung mit höherem Volumen pro Minute wechseln und auf die Trägerlösung verzichten. Mehr Infos zu Perfusoren generell gibt es hier.

Die vorbereiteten Perfusorspritzen sollten mindestens für die doppelte, erwartete Transportzeit reichen, damit ihr genug Puffer für unerwartete Verzögerungen habt.

Insbesondere bei sehr kritischen Patienten sollte ggf. ein Pushdose-Pressor für Zwischenfälle bereit gehalten werden.

DISSABILITY / SEDIERUNG

Der Patient sollte unbedingt ausreichend vor dem Transportstress abgeschirmt sein. Sedierung vor der Übernahme also im Zweifel vertiefen.

Insbesondere bei flach sedierten Patienten im Weaning kann es zum “Pressen” kommen. Der Patient kämpft dann gegen das Beatmungsgerät und kann bis zum Kreislaufstillstand entgleisen. Diese Phasen können oft nur mit zusätzlicher Sedierung (z.B. Bolus Propofol/Midazolam/Opioid) oder Relaxierung durchbrochen werden.

Da während der Fahrt teils Schläuche abknicken können, sollten sehr kurz wirksame Medikamente (z.B. Remifentanyl) auf länger wirksame Medikamente (z.B. (Su-)Fentanyl) umgestellt werden. Zudem sollten die verabreichten Medikamente nach Möglichkeit auch durch Bolusgabe zu ergänzen sein.

Environment

Welche Zugänge hat der Patient? Meist werden Arterie und ZVK vorhanden sein, diese wollten entsprechend fixiert und gesichert werden!

Arterielle Zugänge dürfen NIEMALS für Medikamente verwendet werden!

Der ZVK hat meist mehrere Schenkel. Immer prüfen, welcher Schenkel für Bolusgaben bzw. weitere Medikamente genutzt werden kann. Möglichst niemals in den Katecholaminschenkel zuspritzen!

Alle Schläuche die in oder aus dem Patienten verlaufen sollten grob in Ihrer Funktion bekannt sein und jeweils ohne Spannung gesichert werden.

Und immer den Notfallrucksack mitnehmen, wenn ihr den Patienten in von oder zur Station bringt – so mancher Notfall ist schon auf leeren Fluren ohne Equipment passiert..

Übergabe des Patienten:

Die Übergabe des Patienten in der Zielklinik sollte mindestens die gleichen Informationen wie die in der abgebenden Klinik enthalten. Ergänzt werden sollte Sie um den aktuellen Patientenzustand nach Transport und die Veränderungen auf Transport sowie notwendige Therapie.

Abschließend sollten alle Unterlagen und das Patienteneigentum übergeben werden.

Das Umlagern erfolgt in umgekehrter Reihenfolge zur Übernahme.

Zusätzliche Quellen:

• A&I – Herausforderungen Intensivtransport
• spannende Überlegungen zu Verlegungen von vielen Patienten während der aktuellen Pandemie