Intranasale Applikation von Medikamenten
Einen i.v.-Zugang zu legen kann unter Umständen sehr schwierig sein. V.a. bei aggressiven Patienten, Kindern oder beim Krampfanfall kann dies sogar unmöglich sein. Hier kann die intranasale Applikation eine gute Alternative v.a. im “Erstangriff” darstellen.
Das pdf zu dieser Folge findet Ihr hier:
Fact 1 – Kein Zugang? Intranasal!
Das Legen eines i.v.-Zugangs kann schwierig sein. Bei Patienten mit Krampfanfällen, aggressiven Patienten und Kindern ist eine intranasale Applikation daher eine gute Alternative auch zur i.m.-Injektion. Auch bei schlechtem Venenstatus kann eine Applikation intranasal erfolgen. Hierdurch kann (zunächst) auf Nadeln verzichtet werden. Die Applikation gelingt auch bei sehr unruhigen Patienten mit einem Helfer sicher.
Fact 2 – Was brauche ich?!
Zur Applikation wird eine 1-3ml Spritze (am besten mit Luer-Lock) und ein spezieller Adapter benötigt, der das Medikament fein zerstäubt. Anschließend wird die benötigte Menge aufgezogen. Bei der Applikation sollte ein ausreichender Druck erzeugt werden, damit das Medikament gut zerstäubt wird. Daher ist es ratsam nur die benötigte Menge aufzuziehen, um eine versehentliche Überdosierung zu vermeiden. In jedes Nasenloch sollten maximal 1-2ml verabreicht werden, um ein Herausfließen zu vermeiden. Eventuell muss die Menge aufgeteilt werden. Auf vielen Rettungsmitteln ist ein entsprechendes Set vorhanden.
Fact 3 – Welche Medikamente?!
Zur intranasalen Applikation eignen sich u.a. Midazolam, Esketamin, Fentanyl und Naloxon. CAVE: Die intranasale Applikation ist in der Regel eine off label Anwendung. Allerdings ist die Anwendung im Rettungsdienst weit verbreitet und damit “good clinical practice”. Meist werden die Medikamente in höherer Konzentration benötigt (z.B. Midazolam 5mg/ml anstatt 1mg/ml = 5-fache Konzentration!), da sonst zu hohe Volumina benötigt werden. Daher sollte die Vorbereitung und Beschriftung sorgfältig erfolgen. Die Ampullen sollten getrennt von anderen Konzentrationen gelagert werden, um bei einer i.v.-Anwendung nicht versehentlich viel zu viel Wirkstoff zu verabreichen.
Fact 4 – Dosierung!
Beispielhafte Initial-Dosierungen (individuelle Titration! Erw=“Standard-Erwachsene/r“):
| Sedierung/ Krampfanfall: | Midazolam | 0,1-0,2mg/kg KG | (Erw: 5-10mg) |
| Analgesie: | Esketamin | 0,25-0,5mg/kg KG | (Erw: 20-40mg) |
| Fentanyl | 1-2µg/kg KG | (Erw: 100-200µg) | |
| Opioid-überdosierung: | Naloxon | Erw: 0,4-2mg | (Halbwertszeit beachten!) |
Bei unzureichender Wirkung kann nachdosiert werden. Grundsätzlich empfiehlt sich eine Titration der Menge anhand der klinischen Wirkung. Bei einem durchschnittlichen Erwachsenen werden beispielsweise 10mg Midazolam empfohlen (bei Krampfanfall oder Agitation). Bei der höheren Konzentration entspricht das 2ml.
Fact 5 – CAVE und Komplikationen!
Es können maximal 1-2ml pro Nasenloch appliziert werden. Daher hohe Konzentrationen notwendig (
Verwechslungsgefahr bei i.v.-Injektion). Ein fertig gepacktes „Intranasal-Päckchen“ mit Spritzen, Adapter und höher konzentrierter Medikation kann Verwechslungen vermeiden. Die Substanzen können in der Nase brennen (v.a. bei Kindern zu beachten). Nasenbluten kann auftreten. Ansonsten sind die Komplikationen v.a. durch die Substanzen selbst bedingt. Die intranasale Applikation erfolgt i.d.R. off label. Bei jeder Form der Analgosedierung ist ein Monitoring obligat und muss so früh wie möglich etabliert werden. Spätestens sobald der Krampfanfall sistiert hat oder die Aggresion des Patienten im Griff ist. Ein i.v.-Zugang sollte zeitnah gelegt werden, um Komplikationen zu begegnen. Die intranasale Applikation ersetzt in den meisten Fällen nicht einen i.v.-Zugang, kann aber überbrückend genutzt werden.
Quellen und weiterführende Infos:
Eschbach, Tim; Grüneck, Sebastian, SOP intranasale Applikation von Medikamenten im Notfall. Notfallmedizin up2date 2020; 15(02): 120 – 124DOI: 10.1055/a-1078-24
Reifferscheid F, Gretenkort P, Beneker J. BAND-Statement zur intranasalen Medikamentenapplikation in der prähospitalen Notfallmedizin (25.08.2019). Im Internet (Stand: 20.02-2020): http://www.band-online.de/pdf.php?id=8422&lang=de&name=BAND-Statement 25.08.2019Suche in: PubMedGoogle Scholar
Ittner KP, Koppenberg J, Walter U. Indikationsfremde Anwendungvon Medikamenten und Medizinprodukten in der Notfallmedizin. Notarzt 2019; 14: 361-371 doi:10.1055/a-1013-6092Suche in: PubMedGoogle Scholar
Corrigan M, Wilson SS, Hampton J. Safety and efficacy of intranasally administered medications in the emergency department and prehospital settings. Am J Health Syst Pharm 2015; 72: 1544-1554 doi:10.2146/ajhp140630Suche in: PubMedGoogle Scholar
Dittmar M. Nasale Gabe von Naloxon im Rettungsdienst. Notarzt 2016; 1: 12-13 doi:10.1055/s-0042-100776Suche in: PubMedGoogle Scholar
Moin, ich kann aus mehrfacher eigener Anwendererfahrung bestätigen, dass 2 mg Esketamin pro Kilogramm bei Kindern eine gute Wahl sind. Die hier angegebenen Dosierungen empfinde ich als recht vorsichtig. Allerdings muss ich einräumen, dass 2 mg pro kg schon eher eine Analgosedierung hervorrufen und das Kind schläft. Aber so soll es ja auch häufig sein 🙂
In einem Fall mussten wir sogar nachdosieren, obwohl wir initial mit 2 mg/Kilogramm gestartet sind. In allen Fällen ging es um Extremitätenfrakturen und alle Kinder hatten eine gute Spontanatmung mit adäquater Sättigung und benötigten keinen Sauerstoff.
Moin,
ja korrekt. Die Dosierungen sind sehr vorsichtig. Aber lieber nachdosieren, als überdosieren – wobei grade bei Ketanest die therapeutische Breite groß ist. Die „offiziellen“ Empfehlungen sind da leider ebenfalls sehr vorsichtig. Aber die Erfahrungen zeigen, dass meist höher dosiert werden kann (muss).
Wird der Totraum des Systems nicht mehr beachtet 0.1-.0.2ml mehr aufziehen als verabreicht werden soll- vorrallem bei kleineren Dosierungen bei Kindern ?
Hallo Mary,
das ist richtig, dass hier ca. 0,1ml Totraum durch den Adapter entstehen. Zur wirklich exakten Dosierung müsste man diese dazu rechnen. Ich gehe mit der initialdosis eh immer mit etwas weniger vor und titriere nach Wirkung. Ggf. dosiere ich nach.
In der aktuellen Auflage des “Kindernotfall ABC” ist die Dosierung von Esketamin i.n. sogar mit 2,0 mg/kg angegeben.
Hallo Sebastian,
die Dosierungsangaben variieren stark. Die therapeutische Breite von Esketamin ist relativ groß. Ich würde mich an die Dosis „ran titrieren“. Nachlegen kann man immer noch 😉