NERDfall Nr.09: Ist das Covid?

Nach einem angenehmen Flug im Rettungshubschrauber setzt ihr zur Landung im Vorgarten eines Pflegeheimes an. Ein schwer kranker Patient wartet dort auf eure Hilfe… und wir warten auf eure Beiträge zum Fall! 😉
Herzlich willkommen zur 9. Runde NERDfälle – wir freuen uns auf euch!

Am Mittag eines wunderschönen Spätsommertages im September 2020 wird die Besatzung eines Rettungshubschraubers zur akuten Atemnot in ein Pflegeheim alarmiert. Nach acht Minuten Flugzeit setzt der Helikopter samt Besatzung zur Landung an – etwa drei Minuten zuvor ist der ebenfalls alarmierte RTW eingetroffen. HEMS-Notfallsanitäter und Notärztin bekleiden sich nach dem Aussteigen mit FFP2-Maske, Haarnetz, Schutzbrille und Kittel und greifen zum RTH-Ampullarium sowie der Zusatztasche (Videolaryngoskop, Sono, etc.). Die aktuelle Covid-Inzidenz in der Region beträgt 43/100.000/7d.

Fußläufig erreicht das Team schnell den Haupteingang des Pflegeheimes, wo ein lediglich Mund-Nasen-Schutz tragender Altenpfleger aufgeregt wartet. Auf dem Weg zum Patienten berichtet dieser glaubhaft von der gänzlich unverdächtigen Covid-Anamnese des Patienten. Im Heim bestünden zudem keine bekannten Fälle, alle Bewohner sind in Einzelzimmern untergebracht. Besucht würde der Patient wohl ausschließlich von seiner – wohl sehr vorsichtigen – Tochter.

Beim Betreten des Patientenzimmers bestätigt sich der deutlich reduzierte AZ, den der Pfleger zuletzt noch moniert hatte: Flach im Pflegebett liegend präsentiert sich ein geschätzt 80-jähriger Patient mit offensichtlicher Vigilanzminderung (GCS 9 / A2 V3 M4) und Tachypnoe (AF ~35-40/min). Die ebenfalls vollständig eingekleidete RTW-Besatzung hat aurikulär 37,1°C gemessen und bereits ein Basismonitoring etabliert: Bei einer rhythmischen Herz- und Pulsfrequenz von 110/min liegt der Blutdruck bei 145/100mmHg. Die Rekap-Zeit beträgt zwei Sekunden, die Haut des Patienten ist etwas kühl, insgesamt eher blass und minimal schweißig. Die initiale SpO2 unter Raumluft habe 86% betragen, unter aktuell 6l O2/min über eine Reservoir-Maske hält sie sich stabil bei 98%. Laut Pflege habe man mit dem hauseigenen Fingersensor bei Absetzen des Notrufes wohl nur eine Sättigung von 30% messen können. Der Mundraum des Patienten ist frei, die Schleimhäute feucht. Auskultatorisch zeigt sich beidseits ein recht leises VAG ohne RGs oder sonstige pathologischen Befunde. Trotz ausgeprägter Tachypnoe wirkt die Eigenatmung des Patienten suffizient, das AZV ausreichend. Auf Schmerzreiz zeigt der Patient seitengleiche, ungezielte Abwehrreaktionen. Es besteht kein Meningismus. Bei Untersuchung der Pupillen präsentieren sich diese isokor, mittelweit und mit etwas träger Lichtreaktion. Eine vollständige Entkleidung fördert keine Marmorierung, Exantheme oder sonstige ‘Überraschungen’ zutage. Das Abdomen ist weich und scheinbar nicht druckdolent. Aus der Nadel des soeben etablierten 18G i.v.-Zugangs wird der BZ bei 97mg/dl bestimmt. Da die EKG-Extremitäten-Kabel zwecks Rhythmusüberwachung zunächst nur am Rumpf angebracht wurden, werden diese zum Schreiben eines 12-Kanal EKGs nun auf die Extremitäten umgeklebt und um die Brustwandelektroden ergänzt:

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Laut Altenpfleger sei der Patient vor 3h absolut beschwerdefrei beim Frühstück gewesen und wurde noch vor einer Stunde bei bester Verfassung in seinem Zimmer angetroffen. Nur durch Zufall habe eine Kollegin ihn dann vor etwa 15 Minuten in diesem Zustand im Bett liegend vorgefunden. Trotz einer demenziellen Entwicklung nehme der Patient noch gerne am Leben teil und sei bei Bewohnern sowie Personal seines Wohnbereichs sehr beliebt. Körperlich sei er sonst in recht gutem AZ und regelhaft zu Fuß unterwegs. Vor einer Woche habe bei V.a. Harnwegsinfekt einen Tag lang einmalig Fieber bestanden. Zuletzt hatte der Patient aber wohl keine Beschwerden mehr, ein “Harnwegsinfekt-Geruch” ist nicht wahrzunehmen. Bekannte Vorerkrankungen seien laut Pflege lediglich ein arterieller Hypertonus, Gicht sowie ein Asthma bronchiale. Gelegentlich würde der Patient nach seiner Salbutamol-Bedarfsmedikation fragen und diese dann gebrauchen, ernsthafte Probleme habe das Asthma aber noch nie gemacht. Die Dauermedikation umfasse Candesartan und Allopurinol. Es liegt eine Patientenverfügung (siehe unten) vor, in der der Patient lebensverlängernde Maßnahmen und Intensivtherapie ablehne. Eine Vorsorgevollmacht liegt nicht vor. Die Tochter des Patienten ist telefonisch aktuell nicht zu erreichen, weitere Angehörige sind nicht bekannt.

Es folgt eine kurze Teambesprechung bezüglich des Weiteren Vorgehens: Vor dem Hintergrund der Patientenverfügung und dem auf niedrigem Niveau stabilen Patientenzustand ist man im Team – trotz offensichtlicher Aspirationsgefahr – sehr zurückhaltend bezüglich einer Intubation. Ein Transport in die Klinik soll aber unbedingt erfolgen. Im nahegelegenen Regelversorger wird ein Überwachungsbett für eine unklare Bewusstlosigkeit angemeldet, es erfolgt die Verbringung in den RTW. Dort angekommen fällt eine weitere Verschlechterung der neurologischen Situation (GCS = 6) auf. Bei der folgenden Reevaluation und genauen Auseinandersetzung mit der Patientenverfügung fällt dem Team das erste Mal das Geburtsdatum des Patienten auf…

Und… was meinst du?

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1. Was könnte der Patient haben?
2. Wie würde dein Vorgehen in dieser Situation aussehen?
3. Welche Konsequenzen ergeben sich für dich aus der Patientenverfügung?

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