Einsatzstichwort „Hyperventilation, 35 Jahre, weiblich“
Die junge Frau hatte den Rettungsdienst gerufen, da sie nicht mehr „richtig durchatmen“ konnte. Sie sitzt auf dem Sofa und hyperventiliert (Atemfrequenz: 24/min.). Sie gibt an, dass sie Angst hatte, weil sie so schlecht Luft bekommt. Außerdem sei sie alleine und zwischendurch sei ihr schon schwindelig gewesen. Sie zittert am gesamten Körper.
Du überlegst. Grundsätzlich erfüllt sie alle Kriterien einer „klassischen“ Hyperventilation. Sie ist unruhig, ängstlich und nervös, zittert sogar; zusätzlich hat sie eine hohe Atemfrequenz. Auch das Gefühl, nicht „richtig durchatmen“ zu können, tritt in dieser Konstellation häufig auf und führt dann dazu, dass noch tiefer und häufiger geatmet wird.
Dennoch entscheidest du dich dafür, diese Patientin professionell abzuarbeiten. Du erhebst sämtliche Vitalparameter und eine gute Anamnese. Der Puls ist bei 126/min., Blutdruck bei 105/64 mmHg, SpO2 ist bei 94%. Sie hat keine Vorerkrankungen. Als Vormedikation nimmt sie lediglich die „Pille“.
Du hast gelernt, dass bei Hyperventilation beruhigende Worte helfen können. Während du sie verbal beruhigst, überlegst du, was du noch tun solltest. Du entscheidest dich, ein 12-Kanal-EKG zu schreiben.
Was tust du nun?
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Das EKG hat mehrere wichtige Hinweise, die zur richtigen Diagnose führen.
Zunächst handelt es sich um eine Sinustachykardie.
Außerdem fällt ein ungewöhnlicher Lagetyp auf. In I sieht man ein S, in III befindet sich ein Q und zusätzlich ist in III die T-Welle negativ. Diese drei Features zusammen nennen sich S1Q3T3-Typ.
Über der Vorderwand sieht man eine T-Negativierung von V1 bis V5.
(Die Grundlinienschwankung sind Zitterartefakte durch die Patientin.)
Diese EKG-Veränderungen sollten einen unbedingt an eine Lungenarterienembolie (LAE) denken lassen.
Leider gibt es nicht das eine Zeichen im EKG, dass eine LAE beweist. Es gibt aber verschiedene Hinweise im EKG, die verdächtig hierfür sind. Die wichtigsten hiervon sind:
- Sinustachykardie (häufig, aber unspezifisch)
- Vorhofflimmern, -flattern
- Rechtsachsenabweichung, z.B. als Rechtstyp
- S1Q3T3-Typ
- Kompletter/inkompletter Rechtsschenkelblock
- Prominentes R in V1
- T-Wellen-Negativierung der Vorderwand (V1-V4) und/oder inferior (III, aVF und II).
- ST-Hebungen und ST-Senkungen (Vorsicht: kann STEMI imitieren!)
Es treten meist nur einige dieser Veränderungen auf.
Es kann sich lohnen, einen Vergleich mit einem Vor-EKG zu unternehmen.
Um bei ST-Hebungen ein akutes Koronarsyndrom von der Lungenarterienembolie zu differenzieren: Faustregel ist, dass bei einem akutem Koronarsyndrom selten mit einer Tachykardie vergesellschaftet ist (Ausnahmen: zusätzliche Herzrhythmusstörung, z.B. Vorhofflimmern oder kardiogener Schock).
Zudem fällt auf, dass die Sättigung mit 94% bei Raumluft bei Hyperventilation und sonst gesunder Patientin sehr niedrig ist. Hier ist eine nicht erkannte Hypoxie wahrscheinlich, die aktuell kompensiert wird – in der Praxis oft übersehen!! (siehe auch Berechnung korrigiertes paO2)
Die nächsten Schritte sind ein bettseitiges Echo (bestenfalls schon präklinisch) sowie Antikoagulation. Bei entsprechendem Befund (akute Rechtsherzbelastungszeichen) UND akuter Kreislaufinstabilität sollte eine Lysetherapie erwogen werden, die kann auch bei passender Indikation vor der Durchführung eines CT-Thorax (Goldstandard zur Diagnose) begonnen werden. Je nach Verfügbarkeit und Erfahrung gibt es in einzelnen Fällen und Zentren auch Optionen wie chirurgische Thrombektomie oder ECMO – hier könnte eine Lyse problematisch sein – daher nach Einzelfall entscheiden!
Learning points:
- Ein 12-Kanal-EKG sollte grundsätzlich bei allen internistischen Erkrankungen erstellt werden. Bei jeder Form von Dyspnoe ist es absolut zwingend notwendig.
- Jede Hyperventilation muss auf eine zugrundeliegende somatische Erkrankung abgeklärt werden, dabei sollte insbesondere an die Lungenarterienembolie gedacht werden.
- Die Lungenarterienembolie kann tödlich sein und ist gleichzeitig eine der am häufigsten übersehenen Akut-Erkrankungen.
- SpO2 von 94% ist bei sonst gesunden Menschen zu wenig bei Hyperventilation
Weiterführende Links:
Nerdfallmedizin Video zu Lungenembolie
Lungenembolie – neue Leitlinie 2019 – das Update!
Artikel Grautoff et. al Arrhythmia und Breathing in der EKG-Diagnostik. Notfall Rettungsmed
Danke für diesen interessanten Fall, Steffen!
Ich habe noch eine Frage zur Möglichkeit der Heparinisierung. In dem vorliegenden Fall handelt es sich ja eher um keine fulminante LAE, so dass ich hier eine Heparingabe statt Lyse erwägen würde, womit ja die Möglichkeit einer Thrombektomie oder ECMO erhalten bleiben würde. Habe in der Vergangenheit damit gute Erfahrungen gemacht. Wie steht ihr dazu?
Hi Lobo,
danke für die Ergänzung. Du hast Recht – im Text kann man es so verstehen, dass wir in diesem Fall eine Lyse empfehlen würden. Nach Leitlinie wäre diese Patientin ja vermutlich “nur” Intermediate-High Risiko, d.h. Antikoagulation und Überwachung, aber primär keine Lyse.
Mit Thrombektomie / ECMO hast du Recht, hier gibt es in Einzelfällen bei entsprechender Erfahrung durchaus positive Berichte.
Ich habe den Text etwas angepasst, damit das klarer rüberkommt. Danke! 🙂
Liebes Nerdfallmedizin Team,
Vielen Dank für eure wirklich gute Arbeit und auch dieses gute Fallbeispiel. Die Lysetherapie kann im Fall einer ECMO Therapie und/ oder Thrombektomie zu Komplikationen führen und muss daher sehr gut abgewogen werden.
Viele Grüße, Britta
Hallo Britta,
da hast du völlig recht! Gerade in der Situation “ECMO bei Reanimation” eine heiß diskutierte Situation (z.B: Reanimation bei DD LAE – präklinisch Lyse oder prolongiert reanimieren und an ECMO).
Eine Lysetherapie ist primär in der Leitlinie bei kritisch instabilen Pat. empfohlen; aber gerade bei Verfügbarkeit von ECMO kann man diese im Einzelfall sicherlich erwägen und abwiegen.
Für die Vermutung einer Hyperventilation vermisse ich die Angaben jeglicher Symptome der – evtl. auch nur gering ausgeprägten – „Tetanie“. Bei so hoher atemfrequenz und so langer Dauer der Symptome hätte die Patientin mindestens Kribbeln, dysästhesien oder direkte Krämpfe der Hände angeben müssen.
Klassische LAE bzw. klassisches Beispiel für LAE bei jungen Frauen, leider besteht gerade bei unerfahren Kollegen die Gefahr, die Diagnose leicht zu übersehen… Deswegen sollte man bei jeder Hyperventilationssymptomatik trotz des jungen Alters kritisch nachdenken und nicht unbedingt zu Midazolam greifen, welche die Situation deutlich verschlechtern kann. Also Anamnese, Risikofaktoren, Symptome, EKG, Echo. Liebe Grüße. Ihr seid klasse, weiter so! Larisa
Das ist ein wirklich exzellentes Fallbeispiel, das bei vielen Notarztfortbildungen und in der Ausbildung von Notfallsanitätern genutzt werden sollte. Herzlichen Glückwunsch zu diesem Beitrag!
Frank Marx