NERDfall Nr.12 – Teil 2: Immobilisation im Rettungsdienst & Pin-Up-Docs zu Gast

Hier kommt Teil 2 des Jubiläums-NERDfalls! Zwei Ehrengäste sind auch dabei. 🙂 Neben einem kleinen Podcast findet ihr ein paar allgemeine Gedanken zur Immobilisation und natürlich die Fallauflösung. Viel Freude damit!

1. Auflösung des Falles:

Im Schockraum wird die Patientin ohne Vakuummatratze umgelagert, zusätzlich zur HWS-Orthese wird eine manuelle Fixierung des Kopfes aufrecht erhalten. Die Patientin wird noch einmal von Kopf bis Fuß untersucht, nach wie vor besteht im Bereich der HWS ein Druckschmerz über der Mittellinie sowie ein Muskelhartspann paravertebral. Eine eFAST-Sonographie sowie eine venöse BGA ergeben keine wegweisenden Befunde, die junge Sportlerin wird als nicht vital bedroht eingestuft und unmittelbar der CT-Diagnostik durchgeführt. Nach einer hitzigen Debatte über den Sinn und Unsinn einer kompletten Trauma-Spirale bei einer so jungen Patientin mit isolierten Nackenbeschwerden erfolgt die komplette Bildgebung letztlich doch.

Schon bald steht fest: Die Patientin hat keine ernsthaften Verletzungen.
Sie wird wegen dem V.a. auf ein SHT I° eine Nacht in der Klinik überwacht und am nächsten Vormittag mit einem etwas verspannten Nacken nach Hause entlassen.

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2. Podcast-Spezial mit den Pin-Up-Docs

Timestamps:

0:00 – 4.30: Begrüßung und erste Gedanken zum Fall
4:30 – 6:30 : Indikation zur Immobilisation und Rettungshubschrauber
6:30 – 9:30: Limitationen der HWS-Orthese & Durchführung Immobilisation
9:30 – 12:50: Die Sache mit dem Hirndruck
12:50 – 16:30: HWS-Orthese als Dogma
16:30 – 20:00 : Spineboard vs. Vakuummatratze
20:00 – 31:30: Das eine Dogma dem anderen gegenüber setzen?
31:30 – 32:50: Wissen wir genug über Vakuum + Headblocks?
32:50 – 34:20: Was ist mit HWS-Alternativprodukten?
34:20 -39:00: Weiter im Fallbeispiel / HWS-Orthese wieder abmachen?
39:00 – 43:18: Umgang mit Immobilisation innerklinisch
43:18 – Ende: Sekundäre Schäden, Vermischtes und Abschluss

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3. Ein paar allgemeine Gedanken zur Immobilisation

Ehrlicherweise muss man festhalten, dass es letztlich zu keiner Fragestellung aus dem Themenfeld der Immobilisation qualitative Evidenz aus prospektiven, randomisierten Studien gibt. Umso notwendiger ist sorgfältiges Nachdenken und das individuelle Abwägen der Bedürfnisse betroffener Notfallpatienten.

Letztlich fehlen uns sogar gute Daten, um belastbare Aussagen darüber treffen zu können, ob und wie Immobilisation das Patienten-Outcome überhaupt beeinflusst. Ein Fehler, den man ausgehend von einer solchen Datenlage nicht begehen sollte, ist, direkt auf die Nutzlosigkeit einer Immobilisation zu schließen. Das Fehlen von Daten verbietet definitive Aussagen in alle Richtungen und soll nicht als Grundlage für die Auslegung der Dinge gemäß persönlicher Vorlieben dienen.
Was wir aber dennoch sicher wissen bzw. vermuten, basiert zum einen auf schwacher Evidenz, zum anderen auf pathophysiologischen bzw. biomechanischen Überlegungen. Letztere sollte man – trotz unserer Kultur der evidenzbasierten Medizin – nicht pauschal als minderwertig abtun. Oder basiert die Gabe von G40 bei Hypoglykämie auf multizentrischen RCTs?

Ein Versuch, anhand einiger Leitfragen festzuhalten, was wir eigentlich zu wissen glauben:

Was soll Immobilisation überhaupt bringen?
Ziel einer Immobilisation ist die Vermeidung sekundärer Schädigungen in Form von (weiterer) Dislokation knöcherner Strukturen und daraus resultierender Verletzung von Weichteilen, insbesondere von Nervengewebe und Blutgefäßen.
Bezüglich der Häufigkeit solcher sekundären Schäden ist die Datenlage schlecht.

Die in unmittelbarer Traumafolge auf den Patienten einwirkende kinetische Energie übersteigt das, was bspw. durch Umlagerung droht, in der Regel um ein Vielfaches (z.B. Hauswald et al. / 2002). Man führe sich etwa einmal den Unterscheid eines Hochrasanztraumas und der Umlagerung durch ein professionelles Team vor Augen. Sprich: Der grundlegende Schaden wird bei unserem Eintreffen also in jedem Fall schon gesetzt sein. Ganz nüchtern betrachtet erscheint es daher fraglich, wie viel Unterschied unsere Immobilisationsmaßnahmen überhaupt noch machen können. Zumal wir ja auch ohne strikte Immobilisation behutsam mit Patienten umgehen können. Auch lohnt es sich darüber nachzudenken, dass Patienten selbst wahrscheinlich ein sehr gutes Gefühl dafür haben, wie sie sich verletzungsbedingt bewegen können.
Dennoch: Trotz aller Behutsamkeit können allein schon während eines eiligen RTW-Transportes enorme Kräfte auf einen Patienten einwirken. Und die Wirbelsäulen mancher Traumapatienten gleichen leider eben doch rohen Eiern, bei denen jede weitere Dislokation eine katastrophale Verschlechterung bedingen könnte. Um sich die Vulnerabilität der HWS-Anatomie vor Augen zu führen, reicht es beispielsweise allein schon, sich nur einmal den anatomischen Verlauf der Arteria vertebralis vor Augen zu führen.

Soll man nun auf Verdacht alle Patienten immobilisieren?
Die obige Aufführung kann Angst machen. Bei der gesamten Thematik spielt Angst möglicherweise generell eine große Rolle. Denn bei kaum einem Krankheitsbild scheint es in den Köpfen des Gesundheitspersonals eine so unmittelbare, kausale Verknüpfung von eigenen Handgriffen und potenziell gravierender Patientenschädigung zu geben. Gleichzeitig sind hochinstabile Frakturen mit drohender Rückenmarksschädigung von außen nicht zu erkennen. Eine unangenehme Mischung. Das letzte laute Knacken bei der Umlagerung ist sicher ein absolutes Horrorszenario, das niemand erleben und vor allem verantworten möchte. Doch wie gut Angst als medizinischer Berater fungieren kann und wie häufig das letzte Knacken im Nacken objektiv tatsächlich droht, ist eine ganz andere (offene) Frage. Tatsächlich wurden lange Zeit – oder werden teilweise noch immer – nahezu alle Traumapatienten pauschal immobilisiert, um möglichst keine der sehr seltenen High-Risk-Frakturen der Wirbelsäule zu verpassen. Analogien zu einem solchen Vorgehen finden sich in der Medizin zahlreich. Man denke bspw. nur an die unkritische Gabe von ASS + Heparin bei jedem Brustschmerz. Doch solche pauschalen Therapie-Überlegungen sind seltenst zielführend, unsere Interventionen haben schließlich immer auch unerwünschte Wirkungen und müssen sorgfältig abgewogen werden. Hierfür scheinen vor allem zwei Fragen von Bedeutung zu sein:

1) Wie häufig sind WS-Verletzungen bei Traumapatienten überhaupt?
Je nach Literatur haben etwa 10% aller Traumapatienten eine tatsächliche Verletzung der Wirbelsäule. Eine pauschale Wirbelsäulen-Immobilisation verbietet sich also alleine schon, weil ca. 90% der Patienten offensichtlich nicht die Möglichkeit haben, von dieser Maßnahme zu profitieren. Ihnen bleiben nur die unerwünschten Wirkungen der WS-Immobilisation. Und die gibt es.
Umso wichtiger ist es, mithilfe gut validierter Entscheidungshilfen (Nexus-Kriterien, Canadian-C-Spine Rule) und durch Beurteilung der Unfallkinematik sowie des gesamten Verleztungsmusters diejenigen Patienten aus dem Kollektiv aller Traumapatienten herauszufischen, welche mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Wirbelsäulenverletzung haben. So liegt bspw. die Prävalenz von WS-Verletzungen polytraumatisierter Patienten in Deutschland bei 34%.

2) Welche Nebenwirkungen gibt es?
Die Liste ist lang und an dieser Stelle hier sicher unvollständig: Verminderte Compliance, Schmerzen, Angst, Druckulcera, weitere Dislokation von Frakturen, katastrophale Verschlechterung vorbestehender Wirbelsäulenschäden (Spondylitis ankylosans) sind nur Beispiele. Die vermutlich wichtigste Nebenwirkung der Immobilisation ist der massive Eingriff in den Ablauf einer Patientenverzögerung und der Zeitaufwand, der mit ihr einhergeht. An dieser Stelle ist man sich inzwischen doch ziemlich einig: Akute Insabilität mit präklinisch nicht beherrschbarer vitaler Bedrohung stellt eine Kontraindikationen zeitaufwendiger Immobilisation dar. In diesen Fällen gilt: Time before Spine. Das Paradebeispiel hierfür ist das pentrierende Abdominaltrauma.
Bei undifferenzierter Immobilisation würde man in diesem Patientenkollektiv andernfalls die Versorgung vieler zeitkritischer Patienten zeitlich verzögern, obwohl nur eine kleine Zahl von Patienten am Ende tatsächlich von unserer Intervention profitieren würde. Natürlich würde sich dieses Missmatch von NNH < NNT auch im Outcome einzelner Patienten und nicht nur in statistischen Erfassungen ganzer Kollektive widerspiegeln.

Ein Fazit?
Da wir beim Verdacht einer Wirbelsäulenverletzung das Vorliegen hochgefährlicher Frakturen präklinisch nie ausschließen können, scheint der Grundgedanke der Immobilisation ernsthaft legitim zu sein. Realistisch muss man aber festhalten, dass diese Situation doch eher selten vorliegen wird. Alle Abwägungen sollten daher immer auch im Kontext dieser eher niedrigen Prävalenz getroffen werden. Sofern keine vitale Bedrohung vorliegt und anderweitige potenzielle Patientenschädigung gewissenhaft ausgeschlossen worden ist, spricht nach aktueller Kenntnislage aber dennoch nichts dagegen, dem Patienten größtmögliche Sicherheit zukommen zu lassen. Im Gegenteil.

Ein solches differenziertes Vorgehen ist bspw. im E.M.S IMMO Protocol zusammengefasst.

Zudem macht es den Anschein, als könnten wir uns in Zukunft auf ein weiteres elegantes Tool freuen: Jan-Philipp Stock hat in einem now2go-Vortrag das Konzept der Immo-Ampel vorgestellt. Aktuell läuft die Einreichung der Publikation. Der Vortrag wird vom TraumTeam online zur Verfügung gestellt, sobald die Publikation abgeschlossen ist.
Aus ähnlicher Ecke kommt auch eine Arbeit von David Häske et al., in der unter anderem 4S herausgearbeitet wurden, bei denen wir eine Wirbelsäulenimmobilisation erwägen sollten:

Sturz > 3m Höhe
Seniorität > 65 Jahre
Schwere Rumpfverletzung
Supraklavikuläre Verletzung

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Was gibt es sonst noch zu beachten?
Um eine Neutralstellung der HWS zu erreichen, muss bei Jugendlichen und Erwachsenen ein Kissen oder ähnliches unter den Kopf gelegt werden. Anatmoie-bedingt muss bei Kindern hingegen der Rumpf unterpolstert werden.
Zudem soll noch einmal festgehalten sein, dass das primäre Transport-Device die Vakuummatratze ist. Das Spineboard ist aufgrund seines ungünstigeren Nebenwirkungsprofils (Schmerzen, Ulcera, …) und dem schlechteren Immobilisationserfolg (z.B. Luscombe et al. / 2003) vor allem ein Rettungsmittel. Sofern keine zeitkritische, vitale Bedrohung vorliegt, sollte ein Patient nach der Spineboard-Rettung also auch folgerichtig auf die Vakuummatratze umgelagert werden.
Wenn es ernsthaft um Zeit geht, ist für solche Überlegungen jedoch wiederum keine Zeit. In einem solchen Fall sollte dann aber auch eine zu zeitaufwendige Fixierung mittels Gurtspinne unterlassen werden.

Und was ist mit der Studie von Hauswald et al., die Patienten in Malaysia und New Mexico vergleicht?
Meiner Meinung nach ist diese häufig zitierte retrospektive Studie methodisch zu schwach, um belastbare Aussagen aus ihr zu generieren. Zum einen kommt es durch den selbstverständlichen Ausschluss aller präklinisch Verstorbenen bei nicht vergleichbarer Gesundheits-Infrastruktur zu einem wohlmöglich sehr großen Bias. Zum anderen ist die Studie 23 Jahre alt und es ist nicht ersichtlich, nach welchen (veralteten) Kriterien die Immobilisation überhaupt erfolgte. Vermutlich kann sie aber dennoch die Wichtigkeit von differenziertem, nicht pauschalen Vorgehen bei der Immobilisation unterstreichen.

4. HWS-Immobilisation

Ganz kurz zu diesem emotionalen Thema:
Vakuummatratze + Headblocks und Vakuummatratze + HWS-Orthese weisen einen gleichwertigen Immobilisationserfolg auf. Die Anwendung der HWS-Orthese ist jedoch mit mehr (potenziellen) Nebenwirkungen assoziiert und ist schwieriger in der Durchführung. Wenn Vakuummatratze und Headblocks verwendet werden, bringt die HWS-Orthese (z.B. M. Holla 2012). Die Kombination von Vakuummatratze und Headblocks scheint momentan daher eindeutig überlegen zu sein.
Eine HWS-Orthese alleine schränkt die Beweglichkeit der HWS lediglich ein, hierbei handelt es sich nicht um eine Immobilisation (z.B. Horodyski et al. / 2011). Dennoch entscheidet der Einzelfall über die Anwendung der unterschiedlichen Tools. Bei schwierigen Rettungsbedingungen bspw. hat die HWS-Orthese (alleine) sicherlich ihre Berechtigung. Dogmatisches Denken ist hierbei – wie immer – in keine Richtung zielführend. Das ‘Stiffneck-Dogma’ ist in der Vergangenheit jedoch so intensiv gepredigt worden, dass energischer und durchaus emotionaler Einsatz dagegen notwendig scheint.

5. Take Home Messages

6. Weiterführendes & Quellen

Viele Quellen, die im Verlauf des Textes verlinkt wurden, funktionieren natürlich auch schön als weiterführende Materialien zur eigenen Vertiefung. Hier noch ein paar wenige Links:

• Ausführlicher Artikel von den Gestaltern des E. M. S. IMMO Protocols
• Das Manifest der Pin-Ups
• Sehr sachlicher Artikel von Michael Eichinger von FOAMINA
• Die Dänische Leitlinie
• Artikel auf dasFOAM
  

Diskutiert kontrovers und teilt gerne eure Meinung zum Fall und diesem Artikel. Ihr werdet hier immer auf offene Ohren für konstruktive, kritische Anmerkungen stoßen. 🙂
Vielen Dank!

Es bestehen keine Interessenskonflikte.