NERDfall Nr. 13 – Teil 1: Der unerbittliche Kampf mit dem Atemweg

Und hiermit präsentieren wir euch eine wirklich Wilde 13 – wir sind gespannt auf eure Ideen und Erfahrungsschätze!

An einem Frühsommer-Feiertag werden NEF und RTW zu einer unklaren Bewusstlosigkeit vor einer Kreis bekannten Kneipe gerufen. Es ist sonnig und viele Menschen genießen im Freien einen der ersten warmen Tage des Jahres. Trotz der ausgelassenen Atmosphäre hadern die Besatzungsmitglieder des einen Fahrzeugs damit, sich auf die bestimmt C2!-Tippwette eines Wachenkolleges einzulassen. Irgendwie macht sich ein merkwürdiges Bauchgefühl breit.

Auf der Anfahrt ändert sich dann nicht nur der Einsatzort, sondern auch das Einsatzstichwort: „laufende Reanimation, Krankenpflegerin vO“. Angesteuert wird nun eine Landstraße kurz vor der ursprünglichen Ortschaft. Schon von Weitem sieht das NEF zwei Autos an einer Wanderparkplatz-Einfahrt stehen; zwei Personen winken in voller Armlänge; eine handvoll weiterer Personen befindet sich zurückhaltend im Szenario. Parallel zur Straße verläuft ein Fuß- und Radweg.

Hinter einem der PKW kniet wie angekündigt eine Dame mittleren Alters und reanimiert einen ca. 60 Jährigen Rennradfahrer. Die Thoraxkompressionen wirken suffizient; die Notärztin fordert zum Fortführen der Herzdruckmassage auf, um so einen pausenlosen Positionswechsel zu ermöglichen. Der Rettungsassistent übernimmt die Herzdruckmassage des athletisch-gebauten, tief zyanotischen Herrn. Der Kopf ist zur Seite geneigt und es hat sich eine Lache Erbrochenes um den Kopf gebildet.
Während sich die Notärztin die Absaugpumpe greift und die Krankenpflegerin die Sportfunktionskleidung aufschneidet und die Defi-Patches aufklebt, wird von den letzten Minuten berichtet:
Das nahestehende Paar hätte beim Spazieren gehen gesehen, wie der Herr aus dem Nichts vom Fahrrad gefallen sei, es sei zu ihm geeilt, habe selbst auf Rütteln keine Reaktion provozieren können, ihn daher in die stabile Seitenlage verbracht und den Notruf abgesetzt. Die Krankenpflegerin habe aus dem Auto die Situation erfasst und direkt Hilfe angeboten. Da sie weder Atmung noch Puls feststellen konnte, habe sie mit der Reanimation begonnen. Zu einer Mund-zu-Mund-Beatmung konnte sie sich aufgrund des Erbrochenen nicht überwinden. Die Zeit zwischen Sturz und Beginn der Reanimation wird auf 5-10min geschätzt. Im Hintergrund befänden sich die Ehefrau und die beiden Kinder (jeweils Mitte 20); ein dazugekommener Ortsansässiger hätte den Patienten erkannt und sie informiert.

Nach 3min vor Ort wird parallel bei Kammerflimmern ein Schock abgegeben (Analysemodus; Vorladen des Defis während der letzten Kompressionen). Im Zuge dessen, hört man im Hintergrund ein Aufheulen und leises Weinen.
Die Absaugpumpe arbeitet nun auf Hochtouren. Die grobe, flüssige , unblutige Masse nimmt kein Ende, der Absaugkatheter (CH18/rot) wird abgezogen und weiter direkt mit dem deutlich dickeren Schlauch gearbeitet.
Es wird versucht eine Beutel-Masken-Beatmung umzusetzen; das Erbrochene quillt dabei auch aus den Nasenlöchern.

Der RTW und ein HvO treffen zeitgleich ein. Die Rettungssanitäterin des RTW übernimmt die Thoraxkompressionen, der NFS bereitet eine Intubation vor, der HvO entpuppt sich als NFS im 3. LJ und legt eine 18G PVK in die Ellenbeuge, der NEF-Fahrer fordert Polizei und Feuerwehr zur Einsatzortsicherung und die Notfallseelsorge nach, die Sonne brennt.

Eine Sicht auf den Kehlkopf lässt sich kaum einstellen, jede Thoraxkompression fördert erneut Mageninhalt in den Mund-Rachenraum. Aber auch ein Pausieren der Kompressionen lässt keine Intubation unter Sicht zu. Zudem sind inzwischen Handschuhe, Unterarme und Material voll von Erbrochenem und dadurch merklich rutschig, während die gleißend-helle Mittagssonne blendet.
Durch einen vermutlich korrekt sitzenden Tubus spritzt bei jeder Thoraxkompression ebenfalls der braune Brei, sodass das Anbringen einer Kapnographie unmöglich ist. Auch durch das Tubuslumen lässt sich die Menge an Mageninhalt nicht kontrollieren, geschweige denn sich eine suffiziente Beatmung durchführen. Auskultatorisch zeigt sich schweres Brodeln beidseits.
Zwischenzeitlich kommt es, ebenfalls bei Kammerflimmern, zur zweiten Defibrillation.

[Videolaryngoskop und mechanische Reanimationshilfe befinden sich zu dieser Zeit nicht an Bord.]

Zusatzinfos 09.07.:
Da über den Tubus keine suffiziente Beatmung ermöglicht werden kann, entscheidet sich das hitzegeplagte Team, den Tubus zu entfernen. Es folgen 3 weitere frustrane Intubationsversuche. Abgesaugt wird jeweils von der Intubierenden selbst; aufgrund des kleinen Mundraums beschränkt sich die Maßnahme auf die Momente vor und zwischen den Intubationsversuchen.
Der NFS schlägt vor, es mit einer Larynxmaske zu probieren. Sie kann eingebracht werden, wobei jedoch auch hier weiter Mageninhalt aus Lumen und Nase spritzt. Aufgrund der Substanzmenge sieht das Team das Einbringen einer Magensonde als nutzlos an und verzichtet darauf.
Bei anhaltendem Kammerflimmern wird erneut defibrilliert.

Zusatzinfo 10.07.:
Im Team wird kommuniziert, dass mit der 3. Defibrillation das zweite Milligramm Suprarenin appliziert wurde – das erste Milligramm sei während der 2. Defibrillation verabreicht worden.  
Fremdanamnese Ehefrau: Ihr 58-jähriger Ehemann habe sich nach dem Feiertagsessen, aufgrund eines unangenehmen Völlegefühls auf’s Rad geschwungen. Er hätte letztes Jahr vereinzelt unter schnellen Pulsepisoden gelitten und daraufhin einen Kardiologen aufgesucht. Dieser verschrieb ihm einen niedrigdosierten Betablocker unter der Aussage, dass er sich keine Sorgen machen brauche, es handele sich um „nichts Schlimmes“, er könne damit noch uneingeschränkt lange leben. Sonst sei er laut ihr kerngesund und wie man sehe topfit. Keine Allergien oder Risikofaktoren bekannt.
Der Bodycheck wird bis auf oberflächliche Schürfwunden o.p.B. abgeschlossen, wobei sich die Pupillen beidseits rund, weit und lichtstarr zeigen; Helm: oberflächliche Kratzer, sonst intakt; BZ 259 mg/dl. 

Zusatzinfo 11.07.:
Da auch die Beatmung über die Larynxmaske insuffizient funktioniert, wird diese nun ebenfalls entfernt und erneut die Beatmungsmaske auf das Gesicht aufgesetzt. Noch immer kommt Mageninhalt nach; augenscheinlich hebt sich jedoch der Thorax bei den Beatmungshüben.
Es erfolgt eine weitere Defibrillation, wobei der Rhythmus eher zweifelhaft ein Kammerflimmern, wohl eher eine Asystolie darstellte.
Das Team ist zu diesem Zeitpunkt seit 14min vor Ort.


Und damit geben wir mit einer sehr offenen Frage zunächst wieder weiter an euch:

Wie würdest du nun vorgehen?


Weitere Fall-relevante Gedanken sind natürlich wie immer herzlich willkommen!


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Hier geht’s inzwischen zu Teil 2 – viel Spaß!

11 Kommentare zu „NERDfall Nr. 13 – Teil 1: Der unerbittliche Kampf mit dem Atemweg“

  1. Eigene Erfahrung mit genau dieser Situation in einer Wohnung + dicker/kurzer Hals: Entscheidung zu Quicktrach; alles glitschig, letztlich keine Punktion der Trachea möglich; letaler Ausgang
    Retrospektiv: ich habe einmalig einen ganz kurzen Moment die Stimmbänder gesehen … wenn ich da einen Bougie gehabt hätte …
    Und: beim nächsten Mal noch aggressiveres chirurgisches Vorgehen

  2. Absaugen, Absaugen, Absaugen, über Tubus direkt oder mittels dickstmöglichem Schlauch tief rein in Trachea/Bronchien. Gleichzeitig oral/nasal zweiten Absaugschlauch in Magen/Ösophagus, dauerhafter Sog, regelmäßig leicht bewegen um Festsaugen zu vermeiden. Falls vorhanden dritte Pumpe in Pharynx (zT manuelle Pumpen auf Entbindungsset vorhanden). Cuffdichtigkeit prüfen. Im Zweifel neuen Tubus über Bougie seldingern.
    Weiter: da RGs bds ist grundsätzlich von endotrachealer Lage auszugehen. Nun vorsichtige Manipulation: Tubus entblocken, unter langem Atemhub weiter vorsichtig vorschieben. Blocken. Absaugen und Atemhübe im passenden Wechsel. Ggf erneut ein wenig vorschieben und das Verfahren wiederholen. Ziel: Im besten Fall ist der rechte Hauptbronchus distal weniger sekretgefüllt, und wird durch Vorschub erreicht. Kapno erneut versuchen. Falls jedoch Tubuslage im weiteren Verlauf suspekt und keinerlei Verbesserung zu erzielen, Entfernung Tubus. Absaugen, Absaugen, LAMA/Larynxtubus erwägen. Hin und Herwechseln.

    Ätiologische Erwägungen (hat der Patient einen Thoraxmagen? Hat er einen Herzinfarkt?…) in dieser Situation zweitrangig und erst abzuhandeln wenn Personelle Kapazität oder ausreichende Stabilität vorhanden.

    Koniotomie nur ultima ratio falls zusätzlich zum Sekret Hinweise für Obstruktion auf Larynxebene, oder sonstige spezielle Konstellation. Hilft einem nichts, wenn dann die bräunliche Suppe auch aus der blutenden Halswunde kommt. Zudem Equipment oft ungeeignet (Punktionssets sind zT ohne Cuff, keine vernünftige Beatmung und kein Einführen eines Absaugschlauches möglich; und die aus der Klinik bekannten gute Trachealkanülen in geeigneter Größe stehen vor Ort üblicherweise auch nicht zur Verfügung und könnten vmtl auch mittels chirurgischer Koniotomie unter diesen Umständen nicht sicher eingebracht werden. Grundproblem ist komplette Sekretverlegung.

    Transport unter Rea ist ohne Reanimationshilfe und unter den genannten Umständen nicht sinnvoll.

  3. Also: Ständig nachlaufender Mageninhalt spricht a.e. für eine Tubusfehllage. Wenn nicht nur aus dem Tubus, sondern auch daneben in die Mundhöhle ständig Mageninhalt nachläuft, dann ist mglw. auch noch der Cuffdruck zu gering um die Speiseröhre zu verschließen oder der Cuff gar defekt. Bei einer korrekten Tubuslage sollte ja eigentlich recht schnell Schluss mit Speisebrei sein. Unter Absaugung ohne Katheter kann u.U. ein Bougie etabliert werden, über welchen dann korrekt ein weiterer ET platziert werden kann. Gedankenspiel 1: … hands off, Rucksack unter Oberkörper (Lagerung wie bei einer RSI, Schwerkraft verlangsamt das Nachlaufen oder läßt es sogar stagnieren), Absaugung und Freimachen von Mund und Rachen, Bougie, ET, …. Gedankenspiel 2: Absaugschlauch an kl. Tubus (5,0 / 4,5 / 4,0) anschließen, mittels Laryngoskopie und laufender Absaugpumpe versuchen der Tubus korrekt in der Trachea zu platzieren, blocken und ähnlich der „doppelten“ Seldinger-Technik Bougie einlegen, kl. Tubus entfernen und durch größeren Tubus ersetzten… 🤔 🤷‍♂️ Eine Koniotomie ist natürlich als ultima ratio denkbar.

  4. Magensonde mit aktiver Absaugung würde mir spontan noch als Idee einfallen, möglicherweise liesse sich so eine ausreichende Sicht zur Intubation generieren. Intubation mit 2. Tubus bei liegendem geblocktem ösophagealem Tubus könnte auch möglich sein aber das ist von meiner Seite Spekulation weil ich nie in dieser Situation war

  5. Ihr lieben Kolleg*innen, wegen des Atemwegs würde ich wie Marcel vorgehen, mir fehlt aber gleichzeitig noch ganz viel an Befunden. So viel 3/4 verdauter Mageninhalt könnte bei einer diab. Gastroparese (bei dem ja sportlichen Mann) entstanden sein-Hypoglykämie? Dann ginge es dem Pat. schnell besser … Die Angehörigen sind da und viele Retter, bitte Vorgeschichte abfragen. Mir fällt noch eine Anaphylaxie nach Wespenstich in den Mundraum ein (Wespe beim Radfahren inhaliert) etc. Herzliche Grüße von Katharina

  6. Bei einer einer Aspiration, sei sie auch massiv, endet bei korrekt einliegendem Tubus und dann suffizienter Beatmung nach vorherigem Absaugen der Strom an Erbrochenem sehr rasch. Wenn weiterhin durch den Tubus Erbrochenes quillt, ist der Schnorchel nicht in der Lunge, nicht ausreichend geblockt oder schlimmstenfalls der Cuff defekt. Mittels Cuffdruckmessung lässt sich zumindest letzteres aber sicher überprüfen.

    Ein Videolaryngoskop ist bei den beschriebenen Lichtverhältnissen nutzlos, erschwerend kommt der Mund voller Erbrochenem hinzu, der die Kamera sowie das Licht des Spatels unbrauchbar macht.
    Hier würde ein Verbringen in den RTW helfen- kostet aber Zeit und löst auch nur das „Sonnen-Lichtproblem“ des Videolaryngoskopes. Wenn (wie hier) kein Videolaryngoskop zur Verfügung steht (DIN-Norm?), entfällt diese Option logischerweise.
    Alternative Atemwege (I-Gel, LT o.ä.) wären als ultima-ratio ebenso denkbar: Eine massive Aspiration hat ohnehin stattgefunden, es zählt hier nur noch, möglichst viel Sauerstoff in die Lunge zu bekommen. Selbst die Decarboxylierung ist bei der (a.e. kurzer Anfahrt in den nahegelegenen Regelversorger) zweitrangig.
    Wenn der Tubus nicht sicher korrekt einliegt (und sich beispielsweise auch keine Sättigung zeigt(und sei es nur mit 60% o.ä.) muss ein Verfahrenswechsel stattfinden.
    2nd Generation device oder eben Koniotomie.
    Der Patient ist sicherlich schlank (wenn Rennradfahrer) und hat folglich auch keinen dicken Hals. Eine Koniotomie ist hier möglich- aber selbstverständlich nur nach vorherigem Versuch der anderen beiden Verfahren anzustreben.
    Wenn diese (sicher endotrachel und alternativer Atemweg) scheitern, muss die Koniotomie ohne zu Zögern sofort erfolgen.

    Der Patient hat sicherlich prinzipiell eine gute Chance auf ordentliches Outcome- bei suffizienten Ersthelfermaßnahmen und vermutlich sportlichem Habitus.

    1. Sehr guter Ansatz.
      Videolaryngoskop wird bei dem vielen Erbrochenen nicht helfen. Würde es zunächst mit LT probieren, über den dann auch prima der Magen entlastet werden kann.
      Koniotomie als ultima Ratio im Kopf behalten.

  7. Das nimmt kein gutes Ende..vermute auf Grund der zeit die verstrichen ist und der o2 mangel dazu wahrscheinlich aspirierter Mageninhalt..bei der menge was da noch rauskommt..wird das sicher im nachherein ,selbst wenn er wieder kreislauf haben sollte sicher ein sabbernder nicht mehr geistig voll funktionierender Mensch werden ..😩😢

    1. Das Risiko eines schlechten neurologischen Outcomes besteht bei jeder Reanimation. Hier gibt es sicherlich ein Problem mit Hypoxie, aber das Outcome an diesem Zeitpunkt der Reanimation zu prognostizieren wäre einfach verfrüht (dafür habe ich zu viele „gute“ Outcomes in ähnlichen schwierigen Fällen und gleichzeitig zu viele „schlechte“ Outcomes bei gefühlt deutlich besseren Umgebungsbedingungen gesehen).

  8. 1) Rein in den RTW, da dort bessere Gesamtbedingungen (bessere Lagerung in optimierter Arbeitshöhe, keine Sonne, keine Passanten/Angehörige etc.)
    2) Falls möglich LUKAS o. ä. etablieren
    3) Tubus Lage klären! Erneute Laryngoskopie während zweite Person Absauger reinhält. Magensonde rein (auch ein Magen wird mal leer). Inubationshilfen Bougie etc bereihalten
    – falls intratracheale Lage gesichert, weiter AML und Anfahrt Max-Versorger unter REA
    – Fehlintubation: Tubus belassen und erneuter Versuch mit neuem Tubus, falls frustran: Larynxtubus
    – im Zweifelsfall bzw. bei Unmöglichkeit der Beatmung inkl. Maskenbeatmung: Notfallkoniotomie
    -Abfahrt MAX Versorger erst nach Sicherstellung der Oxygenierung

  9. Hallo ,

    meine Idee dazu ist !

    Plan A: wenn vorhanden mit einen starren Absaugkatheter unter sog. versuchen sich den Atemweg freizulegen und zu sichern .

    Plan b : wenn I Gel als Alternative zur Verfügung steht ?? könnte man ein Cook Stab (Bougie) in die Trachea führen und darüber den Atemweg sichern.

    Plan C:
    Das absolute Grauen der Chirurgische Atemweg

    Ein schönen Gruß aus dem Norden

    Martin

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