NERDfall Nr. 13 – Teil 2: SALAD und Co. beim “ertrinkenden” Atemweg

Wow! Hinter uns liegt erneut ein in vielerlei Hinsicht intensiver Austausch.
Es kamen diesmal nicht nur wieder viele praxisnahe, geniale Tipps & Tricks bzgl. des Atemwegsmanagement in solch heiklen Situationen auf den Tisch, sondern auch exotische Maßnahmen wie die retrograde Intubation, der hohe Stellenwert der gemeinsamen Team-Entscheidungsfindung in Extremsituationen, die Bedeutsamkeit einer aufmerksamen Angehörigen-Betreuung (bzw. der Organisation davon) und der Umgang mit dem Tod “auf der Straße”.

Aber lest nun selbst, wie es in unserem Fall schlussendlich weiterging.
… und viel Spaß mit dem begleitenden Material und dem Input unserer Gäste!

Wer Teil 1 verpasst haben sollte, kann sich hier einen Überblick über den ersten Teil des Falls verschaffen.

Zurück vor Ort:

Bei noch immer laufender Reanimation hört man die Ehefrau im Hintergrund fluchen und schimpfen: „Dieser scheiß Kardiologe“, „der 90jährige Nachbar wurde doch auch schon zweimal reanimiert und wurde jedes Mal wieder; er kann doch jetzt nicht einfach wegsterben.“  

Da nach 20-25min vor Ort noch immer keine suffiziente Beatmung möglich ist, sucht die Notärztin das Gespräch mit der Familie. Es hält sich relativ kurz; die Familie scheint für sich schon eine Entscheidung getroffen zu haben. Mutter und Kinder sind sich einig, dass auch er kein weiteres Leben als Apalliker hätte führen wollen. Eine Patientenverfügung sei keine verfasst. Familie und Team entscheiden sich, die Reanimation zu beenden. Nach insgesamt 2-3 Minuten Gespräch bittet die Familie darum, für sich sein zu dürfen.

Nach 28min vor Ort wird eine Asystolie dokumentiert. Der Verstorbene wird von dem medizinischen Material befreit und bestmöglich gesäubert. Die inzwischen eingetroffene Polizei kümmert sich um die weitere Organisation; ein Bestatter wird be- und eine vorläufige Todesbescheinigung ausgestellt. Die Notfallseelsorgerin nimmt sich der Familie an, wobei die Ehefrau nach kurzer Zeit darum bittet, die Szenerie verlassen zu dürfen. Die Kinder bleiben betreut vor Ort.
Die beiden Besatzungen stellen sich ebenfalls kurz zusammen. Der Einsatz wird mit Fassung getragen und es wird einander zugestimmt, dass alles Mögliche getan wurde.
Sie melden sich nach ca. 1h 15min vor Ort frei bzw. machen sich zum Aufrüsten auf gen Wachen.

[Über den weiteren Verlauf und mögliche Obduktionsergebnisse ist nichts bekannt; vor Ort hätten die Angehörigen angegeben, ihrerseits auf eine Obduktion zu verzichten.]

An dieser Stelle zunächst einmal wieder ein großes Danke an die Falleinreiche/den Falleinreichenden.
Trotz des fairen Tons innerhalb der Telegramgruppe, gehört doch auch immer etwas Mut dazu, sich beim Mitverfolgen der Diskussion den Meinungen der Kolleg:innen zu stellen. 
Wirklich eindrücklicher Bericht, der sicher wieder bei einigen etwas bewegt hat – vielen Dank!

Und jetzt ran an den SALAD 😉

Diesmal gibt’s Input zu folgenden Themen:
1. Der „ertrinkende“ Atemweg – Atemwegssicherung bei Erbrechen und massiven Blutungen in den Mund-Rachen-Raum
> Was ist SALAD?
> Warum sich der Bau eines eigenen SALAD-Trainers lohnt
(und welche Experten euch gerne dabei unterstützen =D)
> der Eskalations-Algorithmus von Josh Farka (PulmCrit)
> weitere Kniffe und Tricks
2. Telegram-Best-Of der Non Technical Skills
3. kleiner Impuls zur Beurteilung von weiten, lichtstarren Pupillen
4. Etwas Material rund um den präklinischen Tod

1. Der ertrinkende Atemweg
feat. Carlos Glatz, Michael Stanley & Simon Althaus

Die Atemwegssicherung unter massivem Erbrechen oder auch schweren Blutungen in den Mund-Rachenraum, stellt eine üble Herausforderung dar.
Und nicht selten muss man sich ihr stellen:
Alleine ca. 30% der präklinisch Reanimierten erbrechen  – hinzu kommen bspw. GI-Blutungen, HNO-Nachblutungen, entsprechende Schädeltraumen, ICB, Intoxikationen, Ileus-Patient:innen und und und

Wie die Kapitelüberschrift bereits verrät, haben wir uns für diese Problematik Carlos Glatz, Michael Stanley & Simon Althaus ins Boot geholt. Die Drei gehören zu den Vorreitern der deutschen SALAD-Szene.
Einige werden sich noch an Carlos und Michael aus diesem Video mit Philipp erinnern: SALAD – extreme Intubation üben!
Sonst kennt ihr die 3 vielleicht auch schon von Twitter, dasFOAM oder von Kongressen (im “Abspann” findet ihr noch eine kleine Selbstvorstellung).

Aber was steckt denn jetzt eigentlich hinter dem Akronym?

SALAD = Suction-Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination

Heißt:
Bei dieser Technik unterstützt die Absaugung die Intubation -unter massivem Erbrechen oder auch Blutungen – nicht nur vor und nach, sondern auch während des Intubationsvorganges selbst.
Der Absaugkatheter wird dafür während der Laryngoskopie einfach geschickt im Rachenraum deponiert.

Ergänzt werden kann durch BEEF SALAD = Brochoscopic Evaluation & Evacuation Following SALAD

➔ Demonstationsvideo SALAD & BEEF SALAD von Simon

In diesem Artikel Einfach und praktisch: „Suction-Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination“ (u.a. auch von unseren Gästen) wird das Vorgehen anschaulich in 5 Schritten beschrieben:

1. „Sauger führt“: Vorschieben des starren Absaugers1 in den Mund-Rachen-Raum, Mundöffnung und Kontrolle der Zunge mit dem Sauger. Grobe Entfernung von Sekret oder Blut, bis sauberes Einführen des (Video-)Laryngoskops möglich ist.

2. „Laryngoskop folgt“: Laryngoskopie unter kontinuierlicher Fortsetzung der Absaugung, währenddessen tieferes Vorschieben des Katheters und Säuberung von Rachen und Glottisebene.

3. „Sauger parkt“: Entfernung des Katheters aus dem Arbeitsfeld für die Intubation und sofortiges Umsetzen auf die linke Seite des Laryngoskopspatels bis in den Ösophaguseingang. Der Sauger kann nun losgelassen werden und fixiert sich selbst.

4. Intubation: Endotracheale Platzierung des Tubus unter freier Sicht, sichergestellt durch kontinuierliche Absaugung mit dem Katheter in situ.

5. Tracheobronchiale Absaugung: Vor der ersten Beatmung Absaugung der unteren Atemwege mit einem flexiblen Absaugkatheter durch den Endotrachealtubus, dann Lagekontrolle mittels Kapnographie und Auskultation.

C. Glatz, S. Althaus, J. Grundgeiger, D. Damjanovic, S. Thiemann: Einfach und praktisch: „Suction-Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination“ (SALAD), in: Notfall + Rettungsmedizin Ausgabe 24, S.79–82 (2021)
1Input dazu im Beitragsverlauf

Die Technik kursiert nicht nur schon seit vielen Jahren im Netz, sondern erfreut sich inzwischen auch in ihrer Anwendung immer größerer Bekannt- und Beliebtheit.

Auch wenn von Einigen immer noch als freakig, übertrieben oder schlicht als Trend-Erscheinung abgetan, lernt man die Methode bei eigener Anwendung dennoch schnell zu schätzen.
Selbstverständlich handelt es sich zunächst um ungewohnte Handgriffe, die sich zunächst unstimmig anfühlen aber nach einigen Durchläufen hat man den Dreh zügig raus.

Und ein Trainer zum Üben des Manövers -und generell dem Umgang mit der Intubations-Extremen- ist einfacher und kostengünstiger gebaut als gedacht!

Einen ersten Überblick zum Do It Yoursef Trainer-Bau verschafft
Philipps obiges Video
+ hier gibt’s von Carlos noch eine genaue Anleitung dazu:
“DIY-Serie: The Perpetuum SALAD“

Und dass das Üben an den Trainern wirklich etwas bringt, zeigen bspw. diese Arbeiten:

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Natürlich können Erfahrungen an Puppen nicht mit realen Erlebnissen gleichgesetzt werden, dennoch schafft sicheres Material-Handling, Routine im Handlungsstrang und Vorgehenskenntnis im Team im Fall der Fälle wertvolle kognitive Kapazität und Ruhe.
————————————-

Also schnappt euch eure/n Lieblingskollegen/-kollegin, fahrt in den Baumarkt und macht eure Wache/Notaufnahme/ITS/etc. fit!

Carlos, Michael und Simon stehen euch für Bautipps und- tricks oder bei sonstigen Schwierigkeiten und Fragen in den nächsten Tagen (und bestimmt auch Wochen) in der Telegram-Gruppe zur Verfügung.
Wir freuen uns über Bilder eurer Ergebnisse!2

2 Fotos & Videos gerne direkt in die Telegram-Gruppe oder an nerdfaelle@gmail.com

Handy-Videolaryngoskop:
Wer gerne noch ein Videolaryngoskop in seine Übungsecke integrieren würde aber dafür kein Kleingeld locker machen kann, könnte sich dieses wunderbare Projekt mal ansehen (& unterstützen): AirAngel
Man bestelle sich ein Handy-kompatibles Videoskop (ca. 20€), lade sich das 3D-Drucker-File für das passende Laryngoskop herunter (pay what you can/want), fragt sich im Umfeld nach 3D-Drucker-Besitzer:innen durch oder gibt es alternativ einfach irgendwo in Auftrag.
Fertig ist das Handy-Videolaryngoskop.

——— Ergänzende Möglichkeiten zu/statt SALAD ———

Ergänzung durch bzw. allgemeine Zuhilfenahme von…

Im Artikel Large-bore suction for intubation: strategies & devices von Josh Farka geht’s unter anderem um:

  • Die Abrechnung mit dem Yankauer-Katheter + Vorstellung spezieller großlumiger Katheter
  • Weitere mögliche Absaug-Intubations-Kombis:
    • Die Seldinger Technik über den Absaugkatheter:
      Beim Absaugen wird Stimmritze erblickt?
      1. Moment nutzen und Absaugkatheter in die Trachea einführen
      2. Bougie o.Ä. hindurchführen
      3. Absaugkatheter herausziehen und Tubus über Bougie einführen
    • Kombination mit Mekonium-Absaugadapter (effizienter als Yankauer aber ineffizienter als spezielle großlumige Katheter)
    • Absaugkatheter vor der Intubation durch den Tubus bzw. ein kleines Stückchen darüber hinaus schieben und so unter Sog intubieren
    • starrer, großlumiger Absaugkatheter – Do it yourself
      – Führungsstab straff an einen großlumigen Absaugkatheter tapen
      + Seldingern über Selfmade- Katheter:
      – unter Sicht in Trachea einführen
      – Absaugkatheter abschneiden
      – Bougie o.Ä. einführen
      – intubieren

——— Der Algorithmus ———

Ergänzt wird obiger Artikel durch diesen (ebenfalls von Josh Farka): Drowned Airway Algorithm: Cut to the chase

  • Die richtige Vorbereitung
  • griffiger Algorithmus zum Vorgehen (s. unten)
  • explizite Beleuchtung der Algorithmus-Steps  
  • zusätzliche Vorschläge wie Blockade des Ösophagus durch Combitubes/King Airways oder auch digitale Intubation (durch Ertasten der Epiglottis)
Quelle: Josh Farka (Drowned Airway Algorithm: Cut to the chase; Mai 2018), “Drowned Airway Algorithm” – https://emcrit.org/pulmcrit/drowned-airway-algorithm/


——— Sonstiges Material ———

Am Abend der Auflösung haben Carlos, Michael und Simon uns noch die Ehre in einer kleinen Expertenrunde bzgl. einiger Anwendungsfragen erwiesen.
Um den Artikel nicht zu sprengen, aber die Inhalte trotzdem einzufangen, findet ihr im „Abspann“ die Resultate.

2. Telegram-Best-Of der Non Technical Skills

Da der Fall wirklich super starkes Non-technical-Skill-Material zu Tage gebracht hat, hier noch ein kleiner Eindruck davon:

* YouTube-Video des Falls Elaine Bromiley – Just A Routine Operation

…die Auswahl ist mir wirklich nicht leicht gefallen.
Hier auch einfach mal ein Danke für dieses angenehme, ehrliche aber reflektiert-umsichtige Miteinander in der Gruppe!

3. Beurteilung von weiten, lichtstarren Pupillen

Da gefühlt weite, lichtstarre Pupillen gerne vorschnell als Rea-Outcome-Indikator herangezogen werden, hier eine Arbeit, welche unter anderem in einer übersichtlichen Tabelle 31 mögliche Ursachen für diese Pupillenauffälligkeit aufzeigt.
Konkludierenden Aussage: “Absence of pupillary response should not be reflexively interpreted as an irreversible disease process.”
In der ersten Reihe stehen plausiblerweise Inotropika, wie sie v.a. unter/vor Reanimation eingesetzt werden und diverse intoxikierende Substanzen.

Quelle: Desai M et al: Fixed and dilated pupils, not a contraindication for extracorporeal support: a case series. Perfusion. 2020 Nov;35(8):814-818. Epub 2020 May 13

Und dass die Pupillenbeurteilung im Kontext der finalen neurologischen Untersuchung nur einen von vielen möglichen Indikatoren darstellt, lässt sich mit einem Blick in diese Arbeit des World Brain Death Projects eindrücklich feststellen.
Determination of Brain Death/Death by Neurologic Criteria

4. Der Tod in der Präklinik, Notfallmedizin und im Notdienst 

Wem aufgrund des Falls ein paar Fragen rund um das Versterben im notfallmedizinischen Setting in den Kopf gekommen sind, findet hier evtl. Antworten:

——— Kurze Begriffsklärung ———

  1. Todesursache = Startpunkt der medizinischen Kausalkette, welche den Tod pathophysiologisch erklärt
  2. Todesart = Gruppiert die Todesursache hinsichtlich ihres Todesmechanismuses in eine der 3 Kategorien: natürlich, nicht-natürlich oder unklar
    • natürlich: Tod aus innerer, körperlicher Ursache; pathophysiologische Kausalkette kann geschlossen werden
      Kommentar AWMF-Leitlinie: „Der Arzt ist zu dieser Qualifikation nur berechtigt, wenn er konkrete und dokumentierte Kenntnis hat von einer gravierenden, lebensbedrohenden Erkrankung und deren Verlauf in großer Zeitnähe zum eingetretenen Tod. Der Tod zu diesem Zeitpunkt muss aus dem Krankheitsverlauf zu erwarten gewesen sein.“
    • nicht-natürlich: Ereignis hatte Einfluss auf den Tod; Verkehrsunfall, Suizid, medizinischer Eingriff, schlecht verlegter Teppich, Sturm mit Astbruch
    • unklar: keine eindeutige Todesursache auszumachen; pathophysiologische Kausalkette kann nicht lückenlos geschlossen werden ➔ häufigste Todesart im notfallmedizinischen Setting

Bei der Todesart spielt die Schuldfrage (für notärztliches Personal) überhaupt keine Rolle!

——— Thema Material entfernen ———

bei nicht-natürlicher oder unklarer Todesart = Anzeigepflicht ➔ Polizei hinzuziehen ➔ diese informiert Staatsanwaltschaft/Amtsgericht ➔ Todesermittlungsverfahren wird eingeleitet

Dazu Tobias Feltus (Rettungsaffen; Volljurist):
“Bei einem Todesermittlungsverfahren obliegt die Zuständigkeit der Polizei und Staatsanwaltschaft. Damit haben diese Institutionen die Hoheit über das Verfahren und damit auch darüber, was, in welcher Form an der Leiche verändert wird, zum Teil wird dies aber auch in den Bestattungsgesetzen genauso normiert.
Ein wichtiger Punkt ist der Umstand, dass auch nur so bspw. rechtsmedizinisch belegt werden kann, dass während der Reanimation doch „alles“ richtig gemacht worden ist.”
[Bsp.: Keine Fehlintubation, keine paravasalen Zugänge etc.]

——— Sonstiges Material ———

  • Thema Beendigung der Reanimation aus Sicht der GRC-Leitlinien: Kriterien zur Entscheidungsfindung – überschaubar dargestellt in ein paar Stichpunkten ab Seite 212
  • die AWMF- Leitlinie „Regeln zur Durchführung der ärztlichen Leichenschau“ bringt das Wichtigste kompakt zusammen
  • Die Rettungsaffen haben in ihrer „Todesserie“ ebenfalls die notfallspezifischen/präklinischen Themen dieses Kontextes anschaulich aufgearbeitet, bspw. hier:
    • Podcast-Folgen: Todesfeststellung und Todesbescheinigung Teil 1 & Teil 2 (im Interview mit Dr. Claas Buschmann; forensische Pathologie Charité)
      inkl. praktischer…
    • … Checkliste „Todesfeststellung und äußere Leichenschau im Notarzt- und Notdienst“
    • Kurzzusammenfassung „Bestattungsgesetze der Bundesländer“
      Stellt auf einen Blick die örtlichen präklinischen Pflichten und Regelungen des jeweiligen Bundelandes dar
  • „Das Kreuz mit der Todesbescheinigung: Welche Todesart ist richtig?“ beleuchtet nicht nur die Unterschiede der 3 Ankreuzmöglichkeiten (natürlich, nicht-natürlich, unklar) sondern auch die Konsequenzen, welche sie mit sich bringen
  • Fehler bei der Ausstellung der Todesbescheinigungen (F. Zack, Rechtsmedizin 6/2017)
    Wer das Gefühl hat, das Thema voll im Griff zu haben, lässt sich vielleicht trotzdem noch von diesem Analysebericht beeindrucken:
    • 10.000 (deutsche) Todesbescheinigungen wurden nachkontrolliert – nur 10,37% waren fehlerfrei!
    • ohne Bereinigung (Ausschluss der möglicherweise wirklich nicht zu eruierenden Infos) ergaben sich sogar nur 2,23% fehlerfreie Scheine
    • dabei zwar gleichrangige Behandlung von leichten und schwerwiegenden Fehlern, insgesamt lagen jedoch 3116 schwerwiegende Fehler vor
    • Visualisiert zudem sehr eingänglich die gemachten Fehler, etwaige Gründe und mögliche Lösungen

Wir hoffen, dass ihr den Austausch genossen habt, vielleicht ein paar Inspirationen mitnehmen könnt und bedanken uns für eure beeindruckende Beteiligung 😀
Bis zum nächsten NERDfall!

Teit natürlich auch gerne wieder eure abschließenden Gedanken und Anregungen in der Telegram-Gruppe, stellt eure verbliebenen Fragen an unsere 3 Experten und vor allem:
Viel Erfolg & Spaß beim SALAD-Trainer-Basteln!

Dank gilt natürlich auch wieder unseren Gästen Carlos, Mike & Simon
und Tobias Feltus für die herzliche Auskuft.

Du bist noch nicht in der Telegram-Gruppe?
Dann trete gerne bei und erlebe den Austausch live mit!

TElegramgruppe ‘Nerdfälle’ beitreten


Quellen: s. Artikel/Paper/etc. im Beitragsverlauf

Es bestehen keine Interessenkonflikte.

——— “Abspann” ———

Q&A mit Carlos, Michael und Simon:

Wie oben bereits angekündigt, findet ihr hier die Resultate aus unserer kleinen Live-Expertengruppe via Telegram.
Wir haben ihnen 8 Fragen gestellt – wer sich auf den ersten Blick von der Textfülle erschlagen fühlt, kann sich ja einfach anhand der Frage-Überschriften, gezielt einzelne Themen rauspicken oder sich auch nur den Fazits widmen. 

Vorweg gab es eine kleine Vorstellungsrunde:

Simon: zu mir: Facharzt Anästhesie, liebe OP/Intensiv/Notarzt, SALAD-Freund, Atemwegsbegeistert, Fehler-/Sicherheitskulturfreund und vor allem auch extrem glücklich, wenn Freizeit 😎

Michael: Ich bin Mike, NotSan, liebe den Rettungsdienst, und finde, dass der RD Berufsperspektiven für das ganze Berufsleben bieten muss. Auf twitter bin ich @CRM_saves_lives. Beruflich bin ich auf einem RTH, fahre nebenbei RTW (weil das einfach fetzt), und versuche gelegentlich auch noch zu unterrichten. Meinen SALAD Trainer habe ich dank Carlos Hilfe gebaut, nachdem ich mit ihm in Bremen bei der DGINA SALAD vorgeführt habe, und gesehen habe, wie hilfreich das ist, so ne Puppe zu haben. 🙂

Carlos: Moin, ich bin Carlos, Notfallsanitäter und ehemals Zivi ✊🏽 nebenbei studiere ich noch und bastele gerne an Simulatoren und dergleichen. Ich hab in meiner Laufbahn ein paar unangenehme Situationen mit unzureichendem Airway-Equipment und entsprechender Ausbildung erlebt, und daraufhin nach einem passenden Konzept für solche Situationen gesucht und im world wide web gefunden 😉 so kams zum SALAD-Austausch

1) Sind starre, großlumige Absaugkatheter zwingend erforderlich? Wie könnte man sich alternativ behelfen?

  • Simon: starre Katheter sind aus meiner Sicht klasse, weil sie beim Laryngoskopieren helfen können und sich genial steuern lassen. Dumm nur, dass man dafür den “Einkauf” rumkriegen muss… wir haben überbrückend…und für Situationen, in denen kein DuCanto verfügbar ist, den Tubustrick ziemlich erfolgreich eingesetzt: 8,0er Tubus, Konnektor entfernen, vom Saugerschlauch den Fingertip abschneiden und Saugerschlauch in den Tubus stopfen.
    Wenn man den Saugerschlauch richtig ordentlich reindrückt, klemmt er ausreichend im Tubus fest, um nicht rauszurutschen. Dann kein festkleben nötig. Und der sehr charmante Vorteil: wenn man den Tubus zufällig durch die Glottis schiebt -> leersaugen was kommt, Saugerschlauch rausziehen und blocken -> Intubiert
    Aber wichtig: passende Saugerschläuche müssen gefunden werden! Da muss man etwas rumprobieren! Auf keinen Fall mit Hilfe des Fingertips konnektieren, weil dann ist dort die engste Stelle und alle Brockensaugleistung dahin
    + Ergänzung: in der Notfallmedizin gehört bei mir zu JEDER Intubationsvorbereitung ein fetter Sauger, duCanto oder TubusMacGyverSaugkonstruktion (bisher nie gebraucht, aber die Kulturumstellung ist trotzdem wichtig und der Aha-Effekt im Team macht Spaß)
  • Michael: Ergänzend dazu: wenn es um Flüssigkeiten geht, kann es eine Option sein, einen Absaugkatheter nasal in den Hypopharynx zu platzieren, damit eine konstante Saugung erfolgt, während man dann konventionell intubiert.

2) Wie schwierig ist es an die DuCanto-Katheter heranzukommen?
Wo seht ihr die größte Einführungsschwierigkeit?

  • Michael: Ist überhaupt nicht schwierig. Medizintechnik Werder vertreibt die Dinger regulär. Ganz günstig sind sie nicht, allerdings quasi ewig haltbar. 😉
  • Simon: … und die Stückzahl pro Jahr total überschaubar, wenn man ehrlich ist. Wird im Budget nicht auffallen…

3) Manche schienen ein Videolaryngoskop als zwingende Vorraussetzung für das SALAD-Manöver zu sehen – was meint ihr dazu?

  • Michael: SALAD geht auch ohne Videolaryngoskop. Es bietet sich bei den Workshops an, VL zu nutzen, wegen der besseren Nachverfolgbarkeit und Darstellung. Aber man kann natürlich auch ganz konventionell SALAD “machen”. Also Absaugen, weiterabsaugen und Laryngoskopieren, Absauger parken, etc.
    Bei VL ist es natürlich umso wichtiger, dass die Kamera (also die Spatelspitze) keinen Kontakt zum Aspirat hat. 🙂
  • Carlos: Check. Genauso braucht‘s auch nicht zwingend namhaftes Equipment. Wichtig ist das Gesamtkonzept (praktisch ein QM-Prozess) und ein mentales Modell.
  • Simon: Videolaryngoskope sind extrem vulnerabel für Dreck! Ich schätze, auch daher die Empfehlung in Leitlinien, zwar ein VL zu nutzen, aber mit “normaler” Geometrie und nicht hyperanguliert…

4) Welche Tipps und Tricks nutzt ihr, um die Optik des Videolaryngoskops bei diesen Extrembedingungen gut und lange nutzen zu können?

  • Simon: idealerweise standard macintosh spatel nehmen, weil dann “Plan B = direkte Sicht auf Glottis” umsetzbar. Und gut relaxieren, um Hustenstöße zu verhindern
  • Carlos: Sauger immer unter der Optik halten. Stay high, stay dry 😎

5) Wie sind eure Eindrücke zur Nutzung von Larynxmasken bzw. -tuben in solchen Situationen?

  • Michael: ist natürlich extrem abhängig von der Gesamtlage. Ein SGA der zweiten Generation hat einen Absauglumen für den Magen. Der LTS-D soll laut Hersteller nur mit Magensonde genutzt werden. Das ist auch praktisch, weil man dann mit dem LT quasi den Absaugkatheter führt, und Absaugt. Klappt natürlich nur, wenn keine Stückchen dabei sind (keine BSL*).
    Wenn man mit dem Rücken zur Wand steht, würde ich eine SGA schieben, und dann schauen ob‘s dicht ist. Sicher wird Erbrochenes in die Lunge kommen, und sicher steht später eine fette Pneumonie an. Aber Hypoxie tötet schneller, A & B kommt vor Pneumonie. 😉
    * = Brockensaugleistung (:D)

6) Was haltet ihr von der Anwendung von Magensonden in solchen Einsatzlagen?

  • Michael: bei SGA oder wenn der ETT sitzt: unbedingt 🙂 Insbesondere wenn der Nasal platziert wird, ist sie auch nicht im Weg bei den Intubationsbemühungen mit enger Mundöffnung.
  • Simon: ohne jemals in solch einer Extremsituation gesteckt zu haben: mein Plan wäre vermutlich, den Tubus in den Ösophagus zu stecken, zu blocken und dauerzusaugen…
  • Carlos: Mir fällt noch ein, dass sich am C-Mac D-Blade neben dem Spatel ein flexibler Absaugkatheter/Magensonde einführen lässt, so könnte man auch noch unter Saugung laryngoskopieren.

7) Welche Patient:innen-Lagerung seht ihr als vorteilhaft an?

  • Carlos: ich finde, dass Basics eigentlich immer hilfreich sind, so auch die Drehung und manuelle Ausräumung. In unserem Case sticht da natürlich die Notwendigkeit von Thoraxkompressionen und muss abgewogen werden

8) Alles rund um den Simulatoren-Bau (SALAD & BEEF SALAD)

  • Michael: Es ist eine gute Methode, Herr über den kontaminierten Atemweg zu werden. Häufig übt man in Settings und Trainings ja Absaugen, indem ein Instruktor sagt “Patient würgt” oder “Patient erbricht”, und dann wird Alibi-mäßig eine Spaghetti (ein Katheter) in den Mund der Puppe geführt. Dass das nicht reicht bei Fällen wie in dem hier diskutierten, ist jedem Klar, der mit etwas Einsatzerfahrung an schwierige Atemwege denkt.
    Die Kotz-Puppen sind einfach eine sehr wertvolle Möglichkeit um das in geschütztem Rahmen zu erfahren. 🙂
  • Simon: für BEEF haben wir als fertige (und nicht ganz billige) Lösung bisher den ziemlich coolen Trachealbaum von VBM verwendet (200,- EUR rum, wenn ich mich recht erinnere) aber es gibt auch diverse 3D-Druckvorlagen im Netz

Sonstiger Material-Tipp der aufkam:
Michael: ich möchte als Manuelle Absaugpumpe unbedingt die Suction Easy empfehlen. Super einfache Handhabung, extrem gute Saugleistung. https://mtwshop.de/p/suction-easy-manueller-einweg-absauger
Simon: jup, das Ding ist extrem klasse! Und stromlos unkaputtbar.
(bekommen übrigens keine Provision 😉 )

Sonstiger Oxigenierungstipp von Michael:
Vielleicht noch eine überbrückende Option, falls SGA nicht geht: Rachen-CPAP. Bei Säuglingen eine Probate Methode, und bei Erwachsenen funktioniert es auch. ETT Nasal in den Rachen einführen, und dann Nase und Mund zuhalten. Dann kann man Beatmen. Würde wieder Erbrochenes in die Lunge pusten, aber kann zwischen Absaug- / Intubationsversuchen eine Beatmung ermöglichen, ohne dass der Mund “kleiner” wird.

Abgerundet haben die 3 die Runde mit folgenden starken Fazits:

Carlos: Danke für die angeregte Diskussion hier während des Falls, da war einiges dabei was ich mitnehmen werde. So Fälle eignen sich immer als gute Grundlage, um eine Veränderung in Sachen Equipment (großlumige starre Absauger siehe S1-Leitlinie, 30CH Schläuche ohne verklebtes Fingertip, Absaugpumpe immer checken und mitnehmen!, geeignete Redundanz schaffen) und Training zu bewirken, um die Patientensicherheit zu verbessern und den Anwender zu powern (Mentales Modell schrittweise verfestigen, starren Absauger standardmäßig vorbereiten und ggf. auch präemptiv nutzen). Wie Michael schon gesagt hat, am besten als Bestandteil eines Gesamtkonzepts für einen hohen FPS und daraus resultierender Patientensicherheit sehen. Danke fürs einladen & mitlesen!

Michael: Kotzende Puppen wirken sicher gut, wenn man Absaugen und die Materialien beüben möchte. Wirklich wichtig wäre mir, dass in der Präklinik jeder Atemweg als schwierig behandelt wird, und dass der First-Pass-Success (FPS) entscheidend ist. Also alles optimieren für den ersten Versuch. Dazu gehört für mich auch, mit starrem Absauger parat sein, und erwarten, dass die Soße kommt. Wenn sie dann (wie meist) nicht kommt, ist es ein stückchen einfacher geworden. Wenn sie kommt, sind wir bereit.
Weitere Dinge wie ApOx, Lagerung, Absprachen im Team, und Hilfsmittel (Bougie? Mandrin? etc.) sollten auch nciht fehlen. Innerklinisch wird häufig nachjedem Versuch zur Intubation der Aufwand etwas eskaliert. Bessere Lagerung, besseres Material, etc.). Der präklinische Ansatz könnte sein, das man bereits beim ersten Versuch alle eskalationsstufen gewählt hat. Damit meine ich nicht Koniotomie, aber alles, damit der erste Intubationsversuch sitzt. SALAD wäre davon nur ein Zahnrädchen. 🙂

Simon: generell ist das Fallbeispiel superextrem und in dieser Heftigkeit gottseidank eher ein Zebra als ein Pferd. Das soll nicht suggerieren, dass duCanto etc. eine Hintertür für solche maximalen Fälle sind. In meiner Vorstellung sollten wir bei jeder RSI mit einem Sauger am Start sein, der mehr kann, als nur ein paar Sekretstippchen wegzulutschen (wie der flexible orangene). Auch im OP! Die schon eher mal anzutreffende “maulvolle” Regurgitation lässt sich mit einem ordentlichen Sauger zuverlässig und schnell kontrollieren und eine Aspiration vielleicht vollständig verhindern. Und das mit einer simplen Materialumstellung und minimal Training. Da liegt für mich der deutlich höhere Mehrwert, als im Rettungsversuch in extremen Rückenanderwandsituationen.
…und zitierte Carlos zwischenzeitlich mit:
SALAD ist keine abgefahrene SuperHero-Technik sondern ein im Grunde suuuper simples aber strukturiertes Konzept, mit Aspirationen bei der Intubation umgehen zu können. Keinerlei Raketenwissenschaft, keinerlei Hemmschwelle, sondern einfach nur “wirklich” maximal Saugen und nicht rumschlürfen

Bedeutsamer, praxisnaher Inhalt und sind sie dazu nicht noch super sympathisch? 🙂
Und damit ein letztes herzliches Danke für eure Beteiligung und die nette Late-Night-Session!

3 Gedanken zu „NERDfall Nr. 13 – Teil 2: SALAD und Co. beim “ertrinkenden” Atemweg“

  1. hi, einen “low budget” tipp hab ich noch für “spontane” cpr mit massiv regurgitation und wenig team und wenig material: kopftieflage und laufen lassen, die sauerei ignorieren und konventionell laryngoskopieren, da keine sicht tubus mit führungsstab blind in richtung ösophagus schieben, blocken, stecken lassen und von nem helfer zur seite halten, danach digital oder mit kompresse und magillzange dekontaminieren und dann laryngoskopieren und intubieren. notfalls kann man auch halbwegs mit der maske und zweihandmethode mit abgeleitetem “ösophagustubus” bebeuteln bis man ein videolaryngoskop etc. hat. nicht schön, mit verletzungsgefahr ösophagus auch nicht optimal und man muss am 1. tubus vorbei intubieren, bzwm zwischenzeitlich in kopftief drücken aber n = 5 bei 100% erfolgreich und ohne relevante ösophagusverletzung. viele grüße!

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