Hyperkaliämie – eine möglicherweise lebensgefährliche Elektrolytentgleisung. Wir bringen euch die Facts für rasches Erkennen und Behandeln prä- und innerklinisch.
1. Hyperkaliämie erkennen
In der Klinik wird vielleicht unser erster Hinweis auf ein erhöhtes Kalium der Anruf vom Labor sein: “Frau Müller hat ein Kalium von 6,7 mmol/l!”. Präklinisch können uns v.a. zwei Dinge leiten: Die Anamnese und das EKG.
Anamnese: Da die Niere den Kaliumspiegel reguliert, sind v.a. Patienten mit akutem oder chronischem Nierenversagen von einer Hyperkaliämie betroffen. Auch Dialysepatienten können, v.a. wenn die letzte Hämodialyse schon etwas zurückliegt (typischerweise im langen Intervall zwischen der Freitags- und der Montagsdialyse) hyperkaliäm werden. Außerdem können Medikamente den Kaliumspiegel erhöhen, am häufigsten anzutreffen sind ACE-Hemmer/Angiotensin-2- Rezeptor-Blocker, aber auch kaliumsparende Diuretika (Spironolacton/Eplerenon, Triamteren). Einen guten Überblick wie Medikamente und Ernährung den Kaliumhaushalt beeinflussen hat das Pharmawiki.
EKG: Mögliche EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie sind verbreiterte Kammerkomplexe oder hohe T-Wellen. Besonders breite, “bizarre” EKGs sollten immer auch an eine Hyperkaliämie denken lassen. Bei weiterer Verschlechterung kann eine Bradykardie und schließlich auch eine Asystolie auftreten. Die “typischen” EKG-Veränderungen finden sich allerdings nur bei weniger als der Hälfte der Patienten mit relevanter Hyperkaliämie, ein normales EKG schließt also eine Hyperkaliämie auf keinen Fall aus. Beispiel-EKGs findet ihr hier.
Viele PatientInnen mit Hyperkaliämie weisen keine typischen EKG-Veränderungen auf. Gleichzeitig sind EKG-Veränderungen bei Hyperkaliämie ein Zeichen, dass der Patient bzw. die Patientin kritisch ist und unmittelbar behandelt werden sollte.
2. Falsch hohes Kalium
Hämolyse ist ein häufiger Grund für ein falsch hohes Kalium. Viele Labore melden eine Hämolyse, wenn sie im Labor auffällt, das kann ein Hinweis sein für ein falsch hohes Kalium. Auch wenn die Laborprobe erst einen weiten Weg z.B. mit dem Taxi oder einer rabiaten Rohrpost zurücklegen muss, ist das Kalium häufig falsch erhöht. Durch Blutentnahme verursachte Hämolyse kann man durch nur kurzes Venenstauen vermeiden.
NERD-Einwurf: Ob langes Stauen (wie in der klinischen Praxis häufig gefühlt beobachtet) tatsächlich eine Hyperkaliämie erzeugt oder vielleicht sogar eine Hypo(!)kaliämie, ist umstritten. Hier gibt es ein spannendes Paper dazu. Eine Idee: Das lange Stauen ist vielleicht gar nicht das primäre Problem, sondern vielleicht eher das “Herumstochern” in kleinen Venchen und das Aspirieren von selbst verursachten Hämatomen (“tröpfenweise auszuzeln…”) – Nerd-Einwurf Ende, danke für den Hinweis an Moritz Werthschulte aus unserem Team!
Das BGA-Gerät ist euer Freund: Die venöse (oder arterielle) BGA – gleich gemessen – gibt meist den genauesten Kaliumwert. Kapilläre BGAs können hingegen auch falsch hohe Kaliumwerte durch Hämolyse produzieren wenn bei der Entnahme zu fest zugedrückt wurde.
3. Sonderfall Chronische Niereninsuffizienz
Vor allem PatientInnen die intermittierend (also meist 3x pro Woche) hämodialysiert werden können an recht hohe Kaliumwerte gewöhnt sein. Häufig nehmen diese Patienten auch Medikamente ein, die z.B. die Aufnahme von Kalium aus der Nahrung reduzieren sollen wie z.B. Patiromer, Polystyrolsulfonsäure (Resonium, Natrium-Elutit bzw. CPS-Pulver).
Ein Kalium von z.B. 7,0 mmol/l KANN daher für einen Patienten an der Hämodialyse evtl. weniger akut gefährdend sein als für einen Patienten im akuten Nierenversagen, der bislang immer normale Kaliumwerte hatte. Im Zweifel auf EKG-Veränderungen und Symptome des Patienten achten und mit eurem Dialysehintergrund sprechen (bzw. mit einer Klinik in eurer Nähe mit Dialyseabteilung). Je nach Höhe das Kaliums und Symptomen ist es vielleicht notwendig, die nächste Dialyse früher als ursprünglich geplant durchzuführen.
Ein weiterer Sonderfall ist die diabetische Ketoazidose: Durch Flüssigkeitsverluste fehlt hier dem Körper Kalium, aufgrund der Azidose und dem Austausch von H+/K+ messen wir allerdings häufig ein erhöhtes Kalium. Mit der kausalen Behandlung der Ketoazidose (Insulin, Flüssigkeit) fällt das Kalium rasch ab, so dass bereits unter einem Serumkalium von 5,5 mmol/l mit der Substitution von Kalium begonnen werden sollte (Leitlinie, Kapitel 8.2, diabetische Ketoazidose).
4. Sofortmaßnahmen bei kritisch kranken Patienten
Das Kalium ist also zu hoch, das EKG vielleicht auch schon verändert, wir müssen handeln! Sofortmaßnahmen verschieben das Kalium in die Zellen und verhindern Herzrhythmusstörungen und erkaufen uns Zeit – bis z.B. die Niere ihre Funktion wieder aufgenommen hat oder eine Dialyse angeschlossen wurde. Mit den Sofortmaßnahmen können wir also Herzrhythmusstörungen oder auch einen Herzstillstand vermeiden.
Die notfallmäßige Behandlung einer relevanten Hyperkaliämie ist auch Teil der gerade frisch aktualisierten ERC-Leitlinien (im Kapitel “Kreislaufstillstand unter besonderen Umständen”) die ihr mitsamt einem Flusschema frei zugänglich bei der “NoRe” abrufen könnt.
Calcium stabilisiert den Herzmuskel und reduziert die Gefahr für lebensgefährliche Herzrhythmusstörungen. Es verändert den Kaliumspiegel nicht und wirkt auch, wenn der Patient einen normalen Calciumspiegel hat. Es kann entweder als Calciumchlorid (venenreizend, idealerweise per ZVK) oder Calciumgluconat (über Flexüle gut möglich) gegeben werden. Also einfach Calciumgluconat: 10-30 ml einer 10% Lösung. Die Gabe erfolgt langsam iv. Die Annahme, dass die Gabe von Calcium bei Einnahme von Digitalis zu schweren Herzrhythmusstörungen führt, ist überholt, möglicherweise schadet aber eine etwas vorsichtigere/langsame Gabe von Calcium hier nicht.
Calciumgluconat 10% 10-30 ml langsam iv (Wirkdauer 30-60 Minuten)
Insulin fördert die Aufnahme von Kalium in die Zelle und senkt damit das extrazelluläre Kalium. Um eine Hypoglykämie zu vermeiden, sollte es – außer bei ausgeprägten Hyperglykämien – gemeinsam mit Glukose verabreicht werden. Eine mögliche Dosierung sind 25 g Glucose (entspricht z.B. 250 ml G10%) mit 10 IE Insulin (Normalinsulin, z.B. Insuman® rapid / Actrapid®) über eine Stunde. Blutzuckerkontrollen sind wichtig, um Hypo/Hyperglykämien zu vermeiden, je nach Glucosespiegel kann auch eine etwas niedrigere Insulindosis oder erhöhte Glucosedosis sinnvoll sein (siehe das gute Schema der PinUp Docs).
25g Glucose + 10 IE Insulin über 1 Stunde
Beta2-Mimetika, wie z.B. Salbutamol, aktivieren im Körper die Na+/K+-ATPase, welche Natrium aus der Zelle heraus und Kalium in die Zelle hinein transportiert. Diesen Effekt nutzen wir aus, um das extrazelluläre Kalium zu senken. Hier müssen wir deutlich höhere Dosierungen anwenden als bei der Behandlung eines Asthmaanfalls: Salbutamol vernebelt z.B. 10 mg über 30 Minuten. Auch die s.c. Gabe ist möglich: Terbutalin (Bricanyl ® ) 0,5 mg s.c.
Salbutamol 10mg vernebelt über 30 Minuten oder Terbutalin 0,5 mg s.c.
Die kaliumsenkenden Effekte von Insulin/Glucose und von Beta2-Mimetika ergänzen sich gut gegenseitig, aktuell läuft eine Studie, die die Effektivität der Einzelmaßnahmen und deren Kombination untersuchen soll.
Natriumbicarbonat kann v.a. bei Patienten mit schwerer metabolischer Azidose nützlich sein. Bei saurem pH erhöht sich über die Aktivität der H+/K+ ATPase die extrazelluläre Kaliumkonzentration. Heben wir den pH durch den Ausgleich einer Azidose wieder an, kann das Kalium fallen. Dieser Effekt ist im Vergleich zu den oben genannten Maßnahmen allerdings weniger gut vorhersagbar und hat außerhalb einer schweren metabolischen Azidose keinen Stellenwert. Nicht sinnvoll ist die Gabe natürlich auch bei bestehender Hyperkapnie, da das Anheben des pHs davon abhängt, dass der Patient / die Patientin das entstehende CO2 auch abatmen kann.
Bei schwerer metabolischer Azidose: Natriumbicarbonat, z.B. 100ml 8,4% NaBi als Infusion i.v.
5. Kalium eliminieren
Alle oben genannten Maßnahmen senken nur zeitweise das Kalium bzw. schützen das Herz vor Rhythmusstörungen, führen aber nicht von sich aus dazu, dass wirklich Kalium aus dem Körper ausgeschieden wird.
Bei milden Hyperkaliämien kann das Absetzen von verantwortlichen Medikamenten (ACE-Hemmer, Sartane, Kalium-sparende Diuretika) bereits ausreichend sein. Eine möglicherweise bestehende Substitution von Kalium soll natürlich ebenfalls beendet werden.
Liegt ein chronisches Nierenversagen vor, ist auch die orale Behandlung mit Medikamenten möglich, die die Kaliumresorbtion aus der Nahrung reduzieren. Dazu zählen Patiromer (Veltassa®) oder auch Poly(styrol-co-divinylbenzol)sulfonsäure besser bekannt als Resonium® oder Natrium-Elutit® . Da die Wirkung frühestens nach mehreren Stunden einsetzt, ist die akute Verabreichung in der Notaufnahme für kritische Hyperkaliämien wenig hilfreich, zudem wird eine erhöhte Rate an gastrointestinalen Nekrosen diskutiert.
Liegt der Hyperkaliämie ein akutes Nierenversagen zugrunde, sollte natürlich versucht werden, dieses kausal zu behandeln – mit Wiedereinsetzen der Nierenfunktion wird dann das überschüssige Kalium über die Niere ausgeschieden. Die Behandlung des akuten Nierenversagens ist ein separates Thema, eine gute (englische) Zusammenfassung findet sich hier. Übrigens: Geben wir zur Behandlung eines durch Dehydratation verursachten Nierenversagens intravenöse Flüssigkeit, dann sollten wir eine vollbalancierte Elektrolytlösung geben (z.B. Ringer-Lactat, E153 ® , Deltajonin ® ) obwohl diese auch (wenig) Kalium enthält. NaCl 0,9% ist zwar kaliumfrei, führt aber eher zu einer (hyperchlorämischen) Azidose und verschärft das Kaliumproblem damit nur. Mehr dazu hier.
Frühzeitig an Dialyse denken!
Je nach Schweregrad der Hyperkaliämie und dem Zustand des Patienten ist schließlich die Hämodialyse die Methode der Wahl, effektiv Kalium aus dem Körper zu eliminieren. Dies geschieht in den meisten Häusern über die Nephrologie oder die Intensivstationen. Da alle Sofortmaßnahmen das Kalium nur verlagern, sollte bereits frühzeitig mit der Nephrologie Kontakt aufgenommen werden, da das Legen eines Dialysezugangs und Anschließen der Dialyse Zeit benötigt.
Quellen
ERC-Leitlinie “Kreislaufstillstand in besonderen Situationen”
NaCl oder vollbalancierte Elektrolytlösung bei Hyperkaliämie von dasfoam.org
Hyperkaliämie-triggerende Medikamente vom Pharmawiki
Akutmanagement der Hyperkaliämie von PinUp Docs