Schwindel
Mit Schwindel stellen sich eine große Anzahl von Patienten in den ZNAs vor oder rufen den Rettungsdienst. Schwindel ist aber an sich keine eigenständige Erkrankung sondern ein Symptom, daher ist es wichtig, (potentiell bedrohliche) Differentialdiagnosen zu bedenken!
Das pdf zu dieser Folge findet Ihr hier:
Einleitung
Die hier gezeigte Herangehensweise an Schwindel (siehe auch Pincast 10/2021) ist sicher eine vereinfachte Methode. Aber sie zeigt einen pragmatischen Weg um sich an die vielfältigen Differentialdiagnosen für Schwindel anzunähern. Für uns als Notfallmediziner geht es ja primär darum, kritische Diagnosen möglichst zeitnah, effizient und sicher zu identifizieren.
Hier findet ihr 2 Videos auf NERDfallmedizin zum Thema Schwindel:
Fact 1 – Schwindel als Leitsymtptom!
Schwindel ist häufig und tritt in Zusammenhang mit diversen, teils gefährlichen Differentialdiagnosen auf. Eine gezielte Primärdiagnostik und eine gute Anamnese sind die wichtigsten Voraussetzungen für das Erkennen gefährlicher Schwindelauslöser.
Ein primary assessment nach ABCDE gehört zu jeder Untersuchung. Bei ABCDE Problem müssen diese (natürlich) zuerst gelöst werden. Ist der Schwindel vielleicht nur ein Zeichen einer kritischen Hypotonie (z.B. bei Blutung, Sepsis, Anaphylaxie) oder einer Intoxikation? Besteht eine tachykarde oder bradykarde Herzrhythmusstörung und deshalb tritt “Schwindel” (oder eher “Präkollaps-Gefühl”) auf?
Scheint keine kritische Störung der Vitalfunktionen die Ursache zu sein muss anschließend durch eine gezielte Anamnese einer möglichen Ursache genauer auf den Grund gegangen werden.
Fact 2 – Anamnese essentials!
Patienten mit akutem Schwindel sind häufig nicht in der Lage genau zu differenzieren, ob es nun schwankt oder dreht. Eine zuverlässige Unterscheidung zur Ursache ist hiermit ohnehin nicht möglich. Entscheidend ist die Abfrage von Begleitsymptomen. Übelkeit und Erbrechen ist hierbei sehr unspezifisch. Wichtiger sind Symptome, die auf eine gefährliche Ursache hindeuten können (Auswahl siehe in Tabelle unten). Zudem sind Dauer, Auslösefaktoren und Medikamente/Vorerkrankungen abzufragen:
Eine Auswahl an “Schwindel + assoziierte Symptome” und deren möglichen Differentialdiagnosen seht ihr hier:
| Kopfschmerzen | Dissektion, Migräne, SAB |
| Nackenschmerzen | Vertebralisdissektion |
| Brustschmerzen | ACS, Aortendissektion |
| Dyspnoe | Lungenembolie, Anämie, Pneumonie |
| Volumenmangel/Blutung | Exsikkose, Anämie |
| (neue) Medikamente | Nebenwirkung |
| Palpitationen | Rhythmusstörung |
| Bewusstseinsveränderung | Stroke, Intoxikation |
| Fieber | Infektion |
| kurzzeitiger Bewusstseinsverlust | Synkope, Krampfanfall, |
| Hörstörung | M. Menière |
| Fokal neurologisches Defizit | Stroke |
| Ataxie | Kleinhirninfarkt |
Anamnese
- Unterscheidung der verschiedenen Entitäten basierend auf der Anamnese
o Art des Schwindels (unspezifisch!)
o Dauer (intermittierend/ attackenartig, dauerhaft)
o Auslösefaktoren (Lageabhängigkeit, Valsalva-Manöver, Hyperventilation)
o Begleitsymptome - Vorerkrankungen
- Medikamentenanamnese
- Ggf. Drogen- und/ oder Substanzmissbrauch
- Trauma
- Blutungsstigmata
Fact 3 – Einteilung Schwindelarten!
Eine mögliche Einteilung von Schwindel erfolgt anhand von “Triggern“(Auslösern) und der “Dauer” (Timing).
Schwindel kann entweder episodisch auftreten oder anhaltend sein, spontan auftreten oder durch Faktoren (z.B. Lageänderung) getriggert werden.
| Timing/Trigger | Episodisch | Akut/anhaltend |
| Spontan | TIA, Arrhythmie, Mb. Meniere, vestibuläre Migräne | Neuritis vestibularis, Kleinhirninfarkt |
| Triggerbar | BPLS, Orthostase | (Knall-)Trauma, Toxin, (neue?) Medikamente |
Fact 4 – Diagnostik!
Die Diagnostik beschränkt sich zunächst auf die Erhebung der Vitalparameter, eine fokussierte neurologische Untersuchung (fokalneurologisches Defizit? Ataxie? Doppelbilder (bzw. Hirnnerven?)), sowie je nach Schwindelart “schwindelspezifische” Untersuchungen. Die wichtigsten Untersuchungen sind das Dix-Hallpike-Manöver bei Lagerungsschwindel, sowie der HINTS-Test bei kontinuierlichem Schwindel (mit Nystagmus). Die jeweiligen Untersuchungen haben wir euch verlinkt. Bei anderen Schwindeltypen sind ggf. weitere Untersuchungen je nach vermuteter Ursache notwendig.
“Akutes vestibuläres Syndrom” (AVS): HINTS-Test
“Triggerbar episodisches vestibuläres Syndrom“ (t-EVS): Lagerungsmanöver (z.B. Dix-Hallpike oder Semont)
Andere Schwindelarten: weitere Diagnostik nach Risiko & Symptomen
CT, Labor, EKG, weitere Diagnostik nur gezielt nach gründlicher Untersuchung! Meist MRT zur Schwindeldiagnostik sinnvoller als cCT.
Fact 5 – Disposition!
Periphere Ursache (z.B. BPLS): Symptomkontrolle (z.B.: Dimenhydrinat), bei milden Symptomen ambulant – dann Lagerungsmanöver beibringen, keine weitere Notfalldiagnostik
V.a. zentrale Ursache: Stroke Work-up (Neuro)
Andere Ursache: gezielte Versorgung je nach Ursache (z.B. Rhythmusstörung, ACS, LAE)
Die Therapie richtig sich dann nach der jeweiligen Ursache. Behandelt wird zunächst die Ursache (z.B. eine Lungenembolie, Apoplex etc.). Symptomatisch können z.B. Dimenhydrinat, Ondansetron, MCP und ggf. Benzodiazepine bei Erregungszuständen eingesetzt werden.
Quellen und weiterführende Infos:
- Pincast Folge 10/2021
- Edlow et. al. A New Diagnostic Approach to the Adult Patient with Acute Dizziness, The Journal of Emergency Medicine 2018. https://www.jem-journal.com/article/S0736-4679(17)31190-3/fulltext (DOI: 10.1016/j.jemermed.2017.12.024)
