NERDfall Nr.18 – Teil 2: LSD Horror-Trip & Umgang mit Drogen in der Notfallmedizin

Nach spannenden und kontroversen Diskussionen folgt hier jetzt die Auflösung von NERDfall Nr.18. Wie immer findet ihr im Anschluss Informationen und weiterführendes Material. Diesmal soll der notfallmedizinische Umgang mit Halluzinogenen und Drogen im Allgemeinen beleuchtet werden.

Teil 1 verpasst? Kein Problem – einfach hier klicken und lesen. 🙂

Gliederung:

1. Auflösung
2. Allgemeine Gedanken
3. Gedanken zum NERDfall
4. Drug, Set, Setting, Trip-Sitter
5. Spezifisches zu LSD und anderen Halluzinogenen
6. Serotonin Syndrom – Hunter Kriterien
7. Quellen & Weiterführendes

1. Auflösung:

Das Team ist hin- und hergerissen. Insbesondere die erfahrene NFS des RTW plädiert dafür, den Patienten in vertrautem Umfeld zu Hause zu belassen. Die Mitbewohnerin wirkt sehr souverän und verantwortungsbewusst. Der Notarzt ist eigentlich voll auf Seite seiner Kollegin, kann sich aber vor allem aus Angst vor möglichen juristischen Konsequenzen nicht auf ganzer Länge mit dem Transportverzicht anfreunden. Ein Anruf beim Giftnotruf verstärkt diese Ambivalenz nur noch mehr: Der länger zurückliegende Cannabis-Konsum gepaart mit der LSD-Einnahme stelle definitiv keine vitale Bedrohung dar – die Mischung beider Substanzen mache ein unangenehmes Entgleisen des Rausches um ein vielfaches wahrscheinlicher. Gleichzeitig wird vom erfahrenen Giftnotruf-Arzt auf die Garantenstellung des Rettungsdienstes hingewiesen und vorrangig forensische Bedenken bzgl. eines Transportverzichtes geäußert. Patient und Mitbewohnerin sind überhaupt nicht davon angetan, die vertraute Umgebung zu verlassen und befürchten eine erneute Verschlimmerung der Angstgefühle. Das gesamte Team kann diese Sorge verstehen und verspricht einen möglichst behutsamen Umgang. Hierfür kann durch die NEF-NFS tatsächlich die Aufnahme in der 17km entfernten Psychiatrie arrangiert werden – wenn auch nach etwas längerem Hin und Her. Schlussendlich wirkte wohl auch die Einschätzung dies Giftnotrufes bahnend. Die Mitbewohnerin kann den Transport nicht begleiten, da sie sich auch für ihre anderen beiden Mitbewohner verantwortlich fühlt. Dem jungen RS kommt da die Idee, den Patienten Kopfhörer mitnehmen zu lassen, so dass er auf der Fahrt beruhigende Musik hören und mit seiner Mitbewohnerin telefonieren kann. Gesagt – getan. Das NEF-Team begleitet nicht und dank Kopfhörern und dem mittlerweile vertrauensvollen Verhältnis zwischen RTW-NFS und Patient gelingt ein komplikationsloser Transport auf die Akutstation der Psychiatrie. Über den weiteren Verlauf ist nichts bekannt.

2. Allgemeine Gedanken

Nicht alle Drogenintoxikationen führen zu vital bedrohlichen Zuständen. Insbesondere bei der Einnahme von klassischen Halluzinogenen (bspw. LSD / Psilocybin-Pilze) sind psychische Beschwerden häufig führend. Ein beruhigender Umgang und anxiolytische Therapie sind dann eher indiziert, als die intensivmedizinische Überwachung unter Antizipation möglicher vitaler Probleme. Letztere sollte gleichzeitig niemals leichtfertig zurückgestellt werden, was zu einem gewissen Spannungsfeld somatischer und psychiatrischer Notfallmedizin bei diesem Patientenkollektiv führt.

Bei vielen Menschen und auch bei medizinischem Fachpersonal ist das pharmakologische sowie praktische Faktenwissen hinsichtlich des Umgangs mit all den verschiedenen Rauschmitteln häufig lückenhaft. Dies liegt nicht zuletzt an der ständig wachsenden Zahl der sich im Umlauf befindenden Stoffe. Auch ein politisierter und kulturell geprägt tabuisierender Umgang mit (illegalen) Drogen trägt zu Wissensdefiziten und fehlender Vertiefung der Thematik in der medizinischen Ausbildung bei. Die immer wieder spürbare Hilflosigkeit von medizinischem Fachpersonal beim Umgang mit Drogen-assoziierten Notfallbildern ist vor diesen Hintergründen nachvollziehbar. Sie darf jedoch niemals in ein Abwehrverhalten umgewandelt und in der Folge an Patient:innen ausgelassen werden.

Sollte sich dieser Text an mancher Stelle ein wenig leidenschaftlicher oder gar provokant lesen, liegt das auch an (meinen) ganz persönlichen Eindrücken aus dem Arbeitsalltag – wenn mit netten Menschen von Seiten des Rettungsdienstes wirklich nicht nett umgegangen wurde.

Fühlst du dich unwohl mit deinem eigenen Konsum von Alkohol oder anderen Drogen?
Machst du dir diesbezüglich Sorgen um eine Person, die dir nahe steht?
Bitte lass dich nicht von der Tabuisierung der Thematik einschüchtern –
hier findest du Hilfsangebote in deiner Nähe.

3. Gedanken zum NERDfall

Selbstverständlich wäre die notfallmedizinische Arbeit, in einem wie hier vorliegenden Fall, formal richtig erledigt, wenn der/die Patient:in schlicht als Mischintoxiaktion betitelt, mit einem iv.-Zugang versorgt und ohne weitere Maßnahmen einer klinischen Überwachungseinheit zugeführt werden würde. Unter forensischen Gesichtspunkten wäre dem Team nichts vorzuwerfen: formal richtige Abarbeitung des Notfallbildes einer Mischintoxikation ohne akute vitale Bedrohung. Insbesondere für ein Team mit geringer Expertise bzgl. dieses Notfallbildes scheint das eine verlockende Lösung zu sein.

Ehrlich betrachtet muss man aber sagen, dass dann ein Wechsel von Patienten- zu Helfer-zentriertem Vorgehen stattfinden würde, was sich mit einem situativ maßgeschneiderten und empathischen Vorgehen nur schwer vereinbaren lässt. Ist das der Anspruch an unser Handeln?

Nein. Gleichzeitig ist es offensichtlich, wie schwer es unterschiedliche strukturelle und juristische Gegebenheiten machen, unseren Ansprüchen beim Arbeiten in der (Notfall-)Medizin immer nachzukommen. Selbst wenn man nach individueller Abwägung der Meinung ist, dass ein:e solcher Patient:in auch in häuslichem Umfeld sehr gut aufgehoben wäre, mag man die Verantwortung einer solchen Entscheidung kaum tragen . Wichtig ist dann, die Flinte nicht ins Korn zu werfen und den Blick dafür zu behalten, was man trotz aller Zwänge definitiv leisten kann, um dennoch auf maximales Wohlbefinden einer Patient:in hinzuarbeiten. Sei es bspw. das Ringen um ein geeigneteres Transportziel als die ZNA eines somatischen Krankenhauses oder die beruhigende Musik auf dem Weg in eine eher beunruhigende klinische Umgebung. Oft sind es Kleinigkeiten.

Dieser NERDfall und das empathische Vorgehen des Teams zeigen wunderbar auf, wie beim Umgang mit intoxikierten Patient:innen ein starker Kompromiss zwischen Bedürfnissen von Helfer- und Patienten-Seite aussehen kann.

4. Drug, Set, Setting

xABCDE geht vor. Immer!
Aber wie mit Patient:innen mit Drogen- bzw. Halluzinogen-Intoxikation umgehen, bei denen keine vitale Bedrohung vorliegt? Drug & Set & Setting sind die entscheidenden Schlagwörter für das weitere Vorgehen. Das Abarbeiten und Betrachten aller drei Punkte ermöglicht, sinnvolle Aussagen über die (zu erwartende) Wirkung einer Substanz und die Art der notwendigen Hilfeleistungen zu treffen.

Das Spektrum ist dabei riesig. Vom geplantem Konsum im eigenen Wohnzimmer bis zur spontanen Einnahme in einer schmutzigen Club-Toilette. Wenn man das verinnerlicht und unterschiedliche Konstellationen durchdenkt, wird offensichtlich, wie wichtig es ist, Drogenkonsum immer im Kontext dieser Randbedingungen zu betrachten.

• Drug:
  • Was und wie viel wurde wann eingenommen?
  • Dealer / Qualität und Menge der Substanzen bekannt?
  • Mischkonsum? (Häufig!!)
  • Magenfüllung vor Konsum? (Ggf. abgeschwächte, aber auch verzögert einsetzende Wirkung möglich)
  • Erstmaliger Konsum?
  • Giftnotruf niederschwellig und bei jeder Unsicherheit kontaktieren!
• Set (von ‘Mindset’):
  • Stimmung, Ängste, Erwartungen des/der Konsumenten:in
  • Psychische Grundkonstitution
  • Psychiatrische Vorerkrankungen
  • Vorerfahrungen mit anderen Drogen
  • Aktuelle psychische Belastungen / Ereignisse / Life-Events
  • War Konsum geplant oder erfolgte er spontan und unvorbereitet?
  • Beweggründe für Konsum
• Setting:
  • Umgebung
  • Ist Ort besonders negativ behaftet?
  • Witterungseinflüsse
  • Geräuschkulisse und Lärmpegel
  • Ist Patient:in alleine?
  • Anwesende Menschen
  • Entfernung zu sicherem Ort (z.B. eigene Wohnung)
  • Enge Bezugsperson / Trip-Sitter anwesend oder telefonisch erreichbar?

---

Jeder Halluzinogen-Konsum (wie in unserem NERDfall) aber auch allgemein jeder Drogen-Konsum bedarf neben einer somatischen Abklärung auch eine individuelle Risikostratifzierung nach Drug & Set & Setting. Das Abklappern der jeweiligen Punkte kann die Augen für mögliche Risiken sowie Gründe für das Entgleisen des Rausches öffnen. Das erzeugt Empathie für den/die Patient:in und bietet die Chance, die Situation zu optimieren. Bspw. durch Wechsel in einen geschützten Raum, Entfernung negativ wahrgenommener Personen etc. Selbstverständlich kann dabei auch eine medizinische Risikokonstellation oder ein in keiner Weise optimierbares Setting festgestellt werden und hieraus auf eine Transportindikation geschlossen werden.

Den Einfluss von Drug & Set & Setting zu kennen, hilft allgemein beim Verständnis Drogen-induzierter Zustände und beim Umgang mit einer Drogen-induzierten Notfallsituation. Auch in iatrogenem Kontext (bspw. Analgesie mit Ketamin) hilft die Reflexion über Set & Setting bei der Optimierung des Wohlbefindens von Patient:innen.

5. Vorgehen bei Einnahme von Halluzinogenen

Allgemein:
Während der Konsum von Substanzen wie bspw. Amphetaminen, Heroin oder Kokain teils mit erheblicher vitaler Bedrohung einhergeht, besteht bei der alleinigen Einnahme von Halluzinogenen i.d.R. keine vitale Bedrohung. Das halluzinogene Toxidrom zeichnet sich stattdessen durch ausgeprägte Angstgefühle, Paranoia und/oder Panikattacken (“Bad-Trip / Horror-Trip”) aus. Nach sorgfältiger Abklärung und Ausschluss einer vitalen Bedrohung (Red Flags s.u.) steht daher die psychische Betreuung und ggf. medikamentös anxiolytische bzw. antipsychotische Therapie im Vordergrund. Erfahrene Anwender:innen von Psychedelika führen teils selbst Benzodiazepine mit sich, die sie im Falle einer extrem unangenehmen Rauscherfahrung als “Trip-Killer” einsetzen.

Der schnelle Ausschluss einer akuten vitalen Bedrohung steht in einem gewissen Spannungsfeld mit dem optimalen Umgang mit einer Person, welche unter dem Einfluss von Halluzinogenen steht. Während diese sehr von einer empathisch-einfühlsamen Art und einem ruhigem Vorgehen profitieren, lebt ein primary survey in unklarer Situation eher von Schnelligkeit und pragmatischer Abarbeitung. Da eine vitale Bedrohung im unklaren präklinischen Setting initial aber immer eine realistische Option ist, sollte das primäre Vorgehen auf keinen Fall zu sehr aufgeweicht werden. Und dennoch: Alleine schon die Reflexion dieses Spannungsfeld wird den eigenen Umgang mit psychiatrischen Patient:innen wertvoller gestalten.

Red Flags:

• Unklare Menge / Zweifel daran, dass es sich tatsächlich um die gedachte(n) Substanze(n) handelt
• Dauermedikation und/oder Einnahme anderer serotoninerger Substanzen
  • Antidepressiva (SSRI / SNRI / Trizyklika)
  • Triptane
  • MDMA
  • u.v.m.
• Mischintoxikation
• Tachyarrhythmien / AP-Beschwerden / Synkope
• Vigilanzminderung (v.a. progredient)
• Hyperthermie
• Unwillkürliche motorische Phänomene
• Eigen- oder fremdgefährdendes Verhalten

Häufige Gründe für Angst unter Einfluss von Halluzinogenen:

• Kontrollverlust
• Auflösung / Veränderung der Identität, was insbesondere Personen starke Angst machen kann, die sonst sehr viel wert auf die Vermittlung eines bestimmten Bildes von sich selbst legen
• Konfrontation mit bislang verdrängten Gedanken / Traumata
• Paranoide Gedanken & Soziophobie
• Inhalt der Halluzinationen (nicht nur visuell!)

Gespräch:
Hier zählt maximale Ruhe und Unvoreingenommenheit. Der/die Patient:in hatte nicht die Absicht irgendjemand mit der Einnahme zu ärgern, es ist nicht die Aufgabe des Rettungsdienstes (ohnehin extrem fragwürdige) Schuld-Debatten bzgl. des Drogenkonsums zu führen.

Hier ein paar Tipps zur Gesprächsführung:

• Evaluierung und Optimierung von Set & Setting
• Vertraute Personen maximal einbeziehen (ggf. anrufen)
• Vermitteln, dass Patient:in nicht komisch ist und keine Angst vor dem Urteil der Umstehenden haben muss
• Patient:in daran erinnern, dass er/sie eine Substanz konsumiert hat und der dadurch induzierte Zustand vorübergehend ist
• Ermutigen, die Gedanken und Worte einfach “laufen zu lassen” und sich nicht gegen den Rausch zu wehren. Gleichzeitig signalisieren, dass alles in Ordnung ist.
• Ermutigen, auch “komische Gedanken” auszusprechen und dadurch zu normalisieren.
• Erfragen, ob Patient:in bestimmte Musik hören möchte

Medikamentös:

Bei halluzinogenen Toxidrom kommt die medikamentöse Anwendung von Benzodiazepinen und/oder Antipsychotika in Frage. Es gibt keine Evidenz für die Überlegenheit von Benzos vs. Antipsychotika oder andersherum, jedoch schwache Evidenz für die Überlegenheit von Kombinationstherapie gegenüber der Anwendung einer von beiden Substanzgruppen alleine. In der Präklinik wird vor allem der Einsatz von Benzodiazepinen in Frage kommen. Bei für den/die Patient:in starkem Leidensdruck sollte die Indikation hier eher großzügig gestellt werden: Die anxiolytische und zentral dämpfende Wirkung von Benzos kann sehr erleichternd sein und den gesamten Rausch deutlich abschwächen.

• Orale Gabe bevorzugen, wenn möglich
  • Benzodiazepine
    • bspw. Lorazepam 1-2,5mg p.o.
    • alternativ vorsichtige iv.-Titration
    • Bei Eigen-/Fremdgefährdung intramuskuläre Gabe als Rescue-Strategie
  • Antipsychotika
    • bspw. Haloperidol 0,5-5mg p.o./im.

Übersicht über drei unterschiedliche Halluzinogene:

	Dauer bis Wirkbeginn	Wirkdauer	Wirkmechanismus	Applikationsform	Kommentar
LSD	45-90min	6-12h	5HT2A-Agonist	Orale Einnahme von Tropfen oder mit Tropfen getränktes Papier / Zuckerwürfel	Im Umlauf sind vor allem legale Derivate, welche (noch) nicht von BtMG erfasst sind.
Psilocybin “Pilze”	10-40min	3-6h	5HT2A-Agonist und andere 5HT-Rezeptoren	Orale Einnahme unterschiedlich aufbereiteter Formen der Pilze (bspw. als Tee)
Dimethyltryptamin (DMT)	Oral (“Ayahuasca”): 45min Inhalation: 1min	Oral (“Ayahuasca”): ~4h Inhalation: Maximale Wirkung endet nach ~10min, Wirkdauer 20-60min	Agonist an diversen 5HT-Rezeptoren	Oral als Ayahuasca-Saft oder per Inhalation	Bei Inhalation kurzzeitig extrem potente Wirkung mit vollständiger Dissoziation

6. Serotonin Syndrom

Insbesondere bei bestehender Dauermedikation und/oder Mischintoxikation mit anderen serotoninergen Substanzen kann es nach dem Konsum von Halluzinogenen wie z.B. LSD, Psilocybin, Mescalin auch zu einem Serotonin-Syndrom kommen. Im Gegensatz zum malignen neuroleptischen Syndrom können die Symptome innerhalb weniger Stunden nach Einnahme der Substanz(en) einsetzen. Bei Mono-Intoxikation und fehlender serotoninerger Dauermedikation ist ein Serotonin-Syndrom allerdings sehr unwahrscheinlich. Die Hunter Kriterien (s.u.) stellen ein gutes diagnostisches Tool zur Abklärung dar:

7. Quellen und Weiterführendes:

• S2K Leitlinie Notfallpsychiatrie
• Englischsprachige Übersichtsarbeit von Prof. David Nutt bzgl. der Gefährlichkeit unterschiedlicher Drogen. Pflichtlektüre!
• Vielen Dank Christoph Hüser für dein ausführliches Eingehen auf meine Fragen zu der Thematik. Schaut unbedingt auf toxdocs vorbei!
• Eine etwas ältere Übersicht über Drogennotfälle – aber trotzdem schön
• Ein spannendes Paper in nature über “psychedelische Pharmakologie” in der Psychiatrie (Vielen Dank an @medschoenauer für die Zusendung!)

• Kostenfreie App, die Übersicht über hunderte verschiedene Substanzen bietet

• drugcom.de – Ein Informationsportal der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung
• Kanadische Broschüre “Safer Tripping”
• Zwei deutschsprachige YouTube-Kanäle, welche sich mit der Konsumierenden-Perspektive auseinandersetzen: Open Mind / Set & Setting

Der Artikel ist wieder maßgeblich durch das so gute und immer kritische Feedback von von Wiebke und Philipp bereichert worden. Danke!!!

Es bestehen keine Interessenkonflikte.