NERDfall Nr. 19 – Teil 2: Dengue-Fieber

Der Verdacht wurde schon relativ früh im Diskussionsverlauf geäußert, allerdings aufgrund seiner Exotik doch schnell wieder zur Seite geschoben. Wir konnten uns diese Exoten-Vorstellung offensichtlich aber wirklich nicht verkneifen und hoffen, dass trotz der Zebra-Diagnose wieder viele auf ihre Kosten gekommen sind. Die präklinische Patient:innen-Versorgung profitiert ja schließlich in sehr vielen Fällen vorrangig von einer sehr aufmerksamen, symptomorientierten Vorgehensweise 😉

Aber erstmal zurück zum Setting:

[Wer einen Blick auf Teil 1 werfen möchte, kann das hier gerne tun.]

Einige Tage später steht die Diagnose: Dengue-Fieber.
Bei den roten Punkten habe es sich um Petechien gehandelt, welche die aufnehmenden Ärzt:innen schlussendlich überhaupt in diese Richtung denken und einen Tropenmediziner kontaktieren ließen.

Vor Diagnosestellung erhielt Emil symptomorientiert Paracetamol-Zäpfchen, Dimenhydrinat-Saft und intravenös Vollelektrolytlösung zur Flüssigkeitssubstitution (genaue Dosierung nicht rekonstruierbar).
Leider kam es im Zuge der Genesung zum typischen extravasalen Flüssigkeitsshift, womit er im Zuge der resultierenden Hypervolämie noch eine milde Pneumonie auszukurieren hatte.
Im Raum stand zudem, ob womöglich bei einer Asienreise im Kleinkindalter bereits ein Dengue-Virus-Kontakt stattgefunden haben könnte.

CAVE:
Der Kontakt mit Dengue-Erkrankten ist in Deutschland u.a. durch den Ferntourismus und die Globalisierung keine Seltenheit – solch autochtone Infektionen außerhalb von Endemiegebieten jedoch schon.
Leider ließ sich nicht 100%ig verifizieren, ob zur Diagnosesicherung ein spezifisches NS1-Screening stattgefunden hat oder lediglich ein positiver IgM/IgG-Antikörper-Nachweis vorlag. Denn dieser könnte sich auch durch Kreuzreaktivitäten anderer Virenarten bzw. Impfungen erklären und wird aber z.T. von Kliniken fälschlicherweise als spezifischer Prädiktor und Diagnosemarker gehandhabt.
Da die Klinik aber nahezu lehrbuchhaft scheint, wollten wir euch den Fall trotzdem nicht vorenthalten. Zum einen um das sich seit Jahrzehnten ausbreitende Krankheitsbild einmal vorzustellen und zum anderen um die Austauschmöglichkeit hinsichtlich pädiatischer Umgangsformen zu nutzen.

Daher gibt’s ab hier wieder etwas Lesefutter!
Diesmal muss ich mich bereits vorab ganz herzlich bei Dr. Camilla Rothe bedanken, welche mir telefonisch letzte Fragen beantwortete und mir im Zuge dessen, noch einige interessante, realitätsabbildende Aspekte erläuterte.
Einige werden sie vermutlich durch erste, maßgebliche Forschungsarbeiten im Zuge der COVID-19-Pandemie kennen. Sehr inspirierende Person!

Und damit viel Spaß mit dem neuen Input:

Dengue(-fieber) in der Notfallmedizin
1. Das Virus und sein Krankheitsbild
2. Hämorrhagisches Dengue-Fieber & Dengue-Schock-Syndrom

3. Diagnostik
3. Vorgehen bei stehender Diagnose: DOs & DONTs
4. Prävention inkl. aktuellem Impf(-entwicklungs)status
5. Zu erwartende Ausbreitung

6. Kleine Gegenüberstellung der häufigsten „Reise-Fieber“
7. Take Home Messages

  • Weltweit ca. 400 Millionen Infektionen pro Jahr (+ hohe Dunkelziffer)
  • Sterblichkeit bei Behandlung in erfahrenen Kliniken <1%, sonst Letalität von bis zu 30%; vorrangiger Grund: hämorrhagischer Verlauf möglich
  • 1/2 der Weltbevölkerung lebt bereits in Dengue-Gebieten
  • Kategorisiert als „emerging disease“= sich ausbreitende Krankheit

1. Das Virus und sein Krankheitsbild

Das Virus

  • Flavivirus, +ssRNA, behüllt
  • 4 Subtypen: DENV-1 bis DENV-4
  • Verbreitungsgebiet: Tropen & Subtropen, v.a. urbane Gebiete (Näheres s. unten)
  • Wirte: Stechmücken und Primaten
  • Vektoren: Gelbfiebermücke & Asiatische Tigermücke + je nach Region noch andere, weniger spezifische Arten 
    • infizierte Mücke kann Virus ihr restliches Leben übertragen – Lebenszeit ca. 6 Wochen
  • Infektionsweg:
    1. Weibliche Mücke saugt Blut von infiziertem „Primaten“ (Deckung des Eiweißbedarfes für Nachkommen)
    2. Wenn Viruslast hoch genug ➜ Befall von und Vermehrung in Magenepithelzelle
    3. Virus gelangt in Blutsystem der Mücke 
    4. Virus gelangt in Speicheldrüsen
    5. bei Stich wird Virus per Speichel übertragen 

      + vertikale Übertragung von Mutter auf Larven

Das Krankheitsbild

  • 50% durchlaufen Erkrankung asymptomatisch
  • Wenn symptomatisch, meist 3 Phasen:
    • Febrile Phase
    • Kritische Phase
    • Genesungsphase
  • Initial unspezifische, Grippe-ähnliche Symptome: Fieber, Kopf- & Gliederschmerzen, z.T. begleitet von Überkeit/Erbrechen
  • Hautbild: oft transiente Hautrötung oder hinweisendes Dengue-Rash = blass-rosafarbiges makuläres Exanthem; Hand- und Fußflächen oft ausgespart.
    ➜ Hautrötung kann gerne mal als unauffälliger leichter Sonnenbrand übersehen werden.
Dengue-typische transiente Hautrötung – hier verdeutlicht durch kurzen manuellen Druck
Foto: Dr. Camilla Rothe
  • Sonst oft wegweisend:
    Fieber-paradoxe Bradykardie (Faget-Zeichen)
    Retrobulbäre Schmerzen
    Unvergleichliche Glieder- und Gelenkschmerzen (➜ Beiname „breakbone fever„)
    Fieberverlauf „saddleback“-artig: febril – afebril -febril

Folgend 2 Schemata, die das Erkennen einer Denguevirus-Infektion bei febrilen Reiserückkehrenden erleichtern können:

Reiserückkehrer:in mit Fieber?
Die Dengue-Trias Plus und/oder die WHO-Kriterien können helfen.
  • Kann mittel-bis langfristig zu Gullian-Barré-Syndrom führen
  • 98% können problemlos ambulant behandelt bzw. betreut werden
  • Jährlich jedoch zehntausende Todesfälle, vor allem im Kindesalter;
    vorrangiger Grund: hämorrhagischer Krankheitsverlauf

2. Hämorrhagisches Dengue-Fieber & Dengue-Schock-Syndrom

  • Bei ca. 1/20 der symptomatischen Verläufe entwickelt sich schwere Verlaufsform = hämorrhagisches Dengue-Fieber (DHF), ggf. mit konsekutivem Dengue-Schock-Syndrom (DSS)
  • Ursache der Hämorrhagie = Virales Protein NS1
  • NS1 zirkuliert während akuter Phase in großer Anzahl frei, also zellungebunden, im Blutsystem
  • Agiert mit Monozyten, Macrophagen und Endothelzellen, was zu einer immensen Freisetzung von Zyto- und Chemokinen führt
  • Freigesetzte Zyto- und Chemokine erhöhen die Gefäßpermeabilität ➜ Flüssigkeitsübertritt in umliegendes Gewebe (= Dengue-Gefäßpermeabilitäts-Syndrom)
  • Relativer Volumenmangel-Schock + innere Blutung drohen!

Da Emils Kreislaufsituation kurz Thema war und der Hintergrund mMn sehr wissenswert ist,
hier ein Statement dazu:
„Shock is not due to congestive heart failure but to venous pooling.

With increasing cardiovascular compromise, the diastolic pressure rises toward the systolic
and the pulse pressure narrows. Finally, there is decompensation
and both pressures disappear abruptly. Because of increased peripheral vascular resistance,
shock in dengue patients frequently manifests as a narrow pulse pressure
with normal systolic values. To the unwary, dengue shock might not be recognisable.“
Halstead SB, Dans LF. Dengue infection and advances in dengue vaccines for children. Lancet Child Adolesc Health. 2019 Oct;3(10):734-741. doi: 10.1016/S2352-4642(19)30205-6. Epub 2019 Aug 1. PMID: 31378686

Deutlich erhöhte Gefahr durch Zweitinfektion:
• Bei Erstinfektion bilden sich Antikörper gegen einen der vier Subtypen
• Bei Zweitinfektion mit anderem Subtyp = Gefahr der Bildung von Infektionsverstärkenden Antikörpern (Antibody-Dependent Enhancement = ADE)
• Infektionsverstärkende Antikörper erleichtern Virus den Zelleintritt & fördern massive Freisetzung von vasoaktiven Mediatoren ➜ Infektionsverstärkung

Schwere Verläufe im Kindesalter:
Übertragung der Subtypen-Antikörper von Mutter auf Kind/Ungeborenes: Im Laufe des Lebens Dengue-infizierte Mutter gibt gebildete Subtypen-Antikörper an Kind weiter; Kind wird von anderem Subtyp infiziert ➜ hohes ADE-Risiko
Niedrigere Antikörperkonzentration: Kinder hatten weniger Krankheitserreger-Kontakt und besitzen daher weniger Antikörper + Abnehmender NestschutzImmunzellen mit Fcγ-/Komplementrezeptoren sind bei niedrigen Antikörperkonzentrationen anfälliger für Virus
➜ Hellhörig bei Kindern von Immigrierten werden, welche auf Heimatbesuch waren

Und zum Triagieren bzw. Heraussfischen dieser schweren Verläufe lohnt sich ein Blick auf folgende Punkte:

Visualisiert zusammengefasst ergibt sich also folgendes Bild:

Typischer, schwerer Dengue-Fieber-Verlauf; grafisch angelehnt an „Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: Current approaches to management.
Medical Progress. 1980;7(13):201–9.

3. Diagnostik

  • Tourniquet-Test/Rumpel-Leede Test
    • überprüft Kapillarfragilität & Thrombozytenfunktionalität
    • RR-Manschette wird auf Mittelwert der Diastole und Systole aufgepumpt ➜ Manschette 5min an Arm belassen
    • Auswertung: positiv wenn auf 2,5cm x 2,5cm Hautareal des Unterarms ≥ 20 Petechien zu zählen sind
    • hohe Spezifität, geringe Sensitivität ➜ negatives Ergebnis = kein Infektionsausschluss!
    • Durch Möglichkeit der Schnelltests jedoch wohl eher schönes Lehrbuch-Material als praxisrelevant; in der Präklinik evtl. mal ganz interessant aber eigentlich auch nicht entscheidungsweisend
    • Prinzip könnte beim RR-Messen oder der Blutabnahme möglicherweise „Zufallsbefund“ provozieren

Blutwerte:

  • Koagulations-Anomalie mit meist:
    Thrombozytopenie (≤ 100.000 Thrombos/μl)
    – Verlängerte PT
    – Länger aktivierte PTT
    – Vermindertes Fibrinogen
    – Erhöhte Menge von Fibrinspaltprodukten (D-Dimere)
  • Erhöhter Hämatokrit (oft Anstieg um ≥ 20%; abhängig von Krankheitsphase)
  • Leukopenie

Urin: oft mittelgradige Albuminurie & vereinzelt Zylinder

  • Serologie und Virologie:
    Generell: Aussagekraft von serologischen Tests durch Kreuzreaktivitäten deutlich begrenzt; Kreuzreaktionen mit Antikörpern gegen andere Flaviviren und bestimmte Impfungen möglich, wie bspw. Japanische Enzephalitis, St. Louis Enzephalitis, Gelbfieber, West-Nil- und Zikavirus oder bei FSME-Impfung
    • Antigen-Schnelltest:
      – sucht speziell nach NS1-Protein
      – laut Dr. Camilla Rothe sehr zuverlässig und gut nutzbar
      ➜ Sollte laut ihr am besten in jeder Notaufnahme vorhanden sein (preiswert, sehr klein + lange Haltbarkeit)
    • IgM/IgG-Suchtest:
      – In Akutphase meist keine IgM-Antikörper vorhanden
      – IgG-Antikörper(-Anstieg) kann zur Bestimmung einer Erst- o. Zweitinfektion genutzt werden
      – Interpretation des Krankheitsstadiums möglich
    • PCR-Test: Funktioniert jedoch durch zuverlässige Schnelltests eigentlich Geldverschwendung; ggf. zur Serotyp-Bestimmung interessant
    • Virusisolierung mittels Anzucht: Funktioniert aber dauert ca. 4 Wochen

4. Vorgehen bei stehender Diagnose: DOs & DONTs

Generell:
• Anfangs schwer zu erkennen; sehr viele andere Erkrankungen könnten ebenfalls infrage kommen
• 98% können problemlos ambulant behandelt bzw. betreut werden
• Kein ursächliches Therapieverfahren verfügbar
symptomatisch-supportive Therapie

Schwierigkeit bei schweren Verläufen:
Während des dynamischen Verlaufs Hypovolämie und Hyperhydratation vermeiden
Gefahr:
Hypovolämie = Schock
Hyperhydratation = akutes Ateminsuffizienzsyndrom

Ziel:
• stabile Vitalparameter
• Urinausscheidung von etwa 0,5–1 ml/kg/h
• normwertiger Hämatokrit

DOsDONTs
Medikamentöse Schmerzlinderung & FiebersenkungParacetamolgerinnungshemmende NSAR, wie z.B.
ASS
InfusionsmanagementNach WHO-Protokoll (S. 46) orientiert am KörpergewichtÜberinfundieren
Aus Gefäßsystem entwichene Flüssigkeit wird bei Regeneration reabsorbiert – Gefahr des Flüssigkeitoverloads
Isotonische kristalloide Lösungen nutzen
Bei Kindern <6 Mo 0,45% NaCl
Aus Prinzip Gabe von Thrombozytenkonzentraten Thrombozahl normalisiert sich in der Genesungsphase sehr schnell; blinde Gabe = höhres NW-Risiko als Nutzen
Weitere MaßnahmenPleuraerguss-Monitoring
per Sono; V.a. Genesungsphase
Unüberlegter Einsatz von invasiven Maßnahmen wie Nasensonden, i.m.-Injektionen und arteriellen Punktionen
Ambulante Betreuung/Entlassung Entlassung von gut hydrierten Patient:innen ohne Warnzeichen für schweren VerlaufLeichtsinnige Entlassung von Älteren, Kindern und Schwangeren oder schwer vorerkrankten/multimorbiden Patient:innen
vor Entlassung Aufklärung über sich potentiell entwickelnde Warnzeichen
Auf Verzicht von roten/dunklen Lebensmitteln hinweisen
Zur besseren Unterscheidbarkeit von GI-Blutungen
Aufklärung am besten im Beisein von Angehörigen
Fieber kann ggf. Aufnahmefähigkeit behindern
Erneute Einbestellung bzw. Vorstellung beim HA am 4./5. Tag nach Symptombeginn
stellt Wasserscheide dar

5. Prävention inkl. aktuellem Impf(-entwicklungs)status

Was kann ich im Urlaub selbst beachten?

  • Schützende Kleidung tragen hell, fest, langärmelig, am besten imprägniert
  • Repellentien, wie bspw. Sprays nutzen
  • Aktive Mückenbekämpfung v.a. in kühlen Innenräumen
  • Offene Wasserbehälter abdecken/regelmäßig ausleeren
  • Lockstoff-Fallen aufstellen
  • Bettnetze:
    – Betreffende Mückenarten tagaktiv = bedingter Effekt
    – bei Infektion darunter aufhalten, um nicht mehr Mücken und damit Menschen zu infizieren

Wie sieht die institutionelle Bekämpfung in Endemie-Gebieten aus?

  • Larvenbekämpfung:
    • Beseitigung der Larvengewässern 
    • Einsatz von chemischen Larviziden
    • Einsatz von larvenfressenden Fischen und Ruderfußkrebsen
  • Mückenbekämpfung:
    • Behandlung von Vorhängen/Abdeckungen von Wasserbehältern mit Insektiziden
    • Versprühen von Insektiziden in Innenräumen (von WHO eigentlich nicht empfohlen)
    • Aufstellen von Lockstoff-Lebendfallen
    • Verbreitung von durch Bakterien infizierte Mücken aktuell stärkster Hoffnungsträger
      ➜ halbiert Lebenszeit von 6 auf 3 Wochen; Virus benötigt für mückeninterne Entwicklung alleine ca. 2 Wochen
      Testversuche zeigten: Abnahme der Erkrankungszahlen um 70-76% 
  • Weitere Ansätze:
    • Ausbringung genetisch veränderter Männchen gab und gibt zahlreiche Bedenken
    • Verbreitung von parasitärem Pilz, der Mücken tötet oder schwächt
    • Deutsches Unternehmen forscht aktuell an unter Spannung gesetzten Kettenvorhängen für Wohn- und Arbeitsräumen

Impfung

  • Impfstoff muss gegen alle 4 Subtypen wirksam sein – bisher nur heterogene, z.T. unzureichende Subtypen-Wirksamkeit
  • Auch hier Risiko der ADE-Reaktion bei Zweitkontakt durch Mückeninfektion; v.a. bei Kindern wurden dadurch schwere Verläufe provoziert
    War auf den Philipinen Grund der Impfeinstellung
  • Zulassung für tetravalenten Impfstoff besteht jedoch in den meisten Endemiegebieten
    – z.T. alterabhängig
    – Meist nur für bereits seropositive Personen
    – Wirksamkeit, wie bereits erwähnt, unbefriedigend
  • Keine Verfügbarkeit bzw. Zulassung als „Reiseimpfung“!

6. Zu erwartende Ausbreitung

  • Infektionszahlen steigen jährlich
  • Grund: Verbreitungsgebiet der Überträger-Mücken wächst + effektivere virale Amplifikation
  • Ursachen:
    • Urbansisierung
      Mücken nutzen kleine Wasseransammlungen zur Fortpflanzung; in der Stadt gibt’s mehr als in der Natur (haben ursprünglich mit Regenwasser gefüllte Astlöcher genutzt)
    • Globalisierung, Migration, Ferntourismus
      Verschleppung einzelner infizierter Exemplare & Personen
      = weltweit Begegnung mit Erkrankten möglich + ggf. Virusinfektion der dort ansässigen Mücken
    • Bevökerungswachstum in bereits betroffenen Gebieten
    • Erderwärmung
      Mücken lieben warmes, feuchtes Klima – immer äquatorfernere Breitengrade eignen sich als Lebensraum
      + erhöhte Reproduktionszahlen
  • Asiatische Tigermücke bereits jetzt in Südeuropa weit verbreitet, z.T. aber auch in Süddeutschland
    • Interessante Seite – u.a. des Bundesforschungsinstituts für Tiergesundheit (FLI); vielleicht hat ja der eine oder die andere sogar Lust mitzumachen: „Der Mückenatlas“ = Kartierung der in D lebenden Stechmücken(-arten)
  • Bisherige europäische Dengue-Fälle:
    2010 Fälle in Südfrankreich & Kroatien
    2012-2013 Madeira = 1080 Fälle
    2013, 2015 & 2018 ebenfalls in Südfrankreich

Folgende Arbeit beschäftigt sich ausführlich mit dem Thema:
„The current and future global distribution and population at risk of dengue“ Messina, J.P. et al.; Nature Microbiology 4, 1508–1515 (2019)

  • Mit diesen 7 Faktoren wurden verschiedene Modellrechnungen angestellt:
    – Temperatureignung für Dengue-Übertragung
    – kumuliert jährlicher Niederschlag
    – minimale relative Feuchtigkeit
    – Bruttoinlandsprodukt pro Kopf
    – menschliche Bevölkerungsdichte
    – Umweltverträglichkeit für Aedes aegypti = Gelbfiebermücke
    – Umweltverträglichkeit für Aedes albopictus = Asiatische Tigermücke
  • 2080 werden im Schnitt 2,25 Mrd. mehr Menschen in Dengue-Risikogebieten leben als noch 2015 (1,27–2,80 Mrd.)
  • Bevölkerungsgruppen in wirtschaftlich schwachen Gebieten werden generell einen überproportionalen Risikoanstieg erfahren
  • Deutlichster Anstieg in Südafrika und der Sahelzone Westafrikas
  • Sonst wird auch der Südosten der USA, Zentral-Mexico, das nördliche Argentiniern, das australische Inland und größere Städte an der Ostküste Chinas and Japan zu Risikogebieten werden
  • Türkei & Südspanien werden bedeutenden Anstieg verzeichnen
  • Mitteleuropa/Deutschland: nur bescheiden steigendes Risiko, da Verringerung des Niederschlags progonstiziert, die relative Luftfeuchtigkeit nicht für ein konstantes Vektorüberleben ausreichen und die kompetentere Gelbfiebermücke sich weniger stark verbreiten wird
  • In einigen äquatornahen Regionen werden fallende Infektionszahlen zu beobachten sein, da weiter steigenden Temperaturen den aktuellen Mücken-Lebensraum unattraktiv werden lassen (>35°C)
  • Wenn man sich heute für Emissionsbegrenzungen und nachhaltigere sozioökonomische Wachstumsziele entscheidet, modelliert eine Rechung eine Abnahme der Infektionszahlen von 2050-2080

Was jedoch nicht als Limitation formuliert wurde, allerdings bedacht werden sollte:
> Fortschritte von Virus-Eindämmungsmaßnahmen – welche in der Vergangenheit das Dengue-Virus bereits beinahe „ausgerottet“ hätten, wenn es nicht zur verfrühten Maßnahmen-Einstellung gekommen wäre
> Fortschritte in der Impfstoff-Entwicklung
> Eine potentielle Virus-Anpassung an andere Mücken- und damit Vektorenarten – was bspw. auch beim Chikungunya-Virus einen plötzlichen, rasanten Schub zur Folge hatte

7. Kleine Gegenüberstellung der häufigsten „Reise-Fieber“

Dengue-FieberMalariaGelbfieberZika-VirusChikungunya
Weitere gängige und vor allem hinweisende Namen„Knochen-brecherfieber“u.a. „Wechselfieber“
mal’aria = schlechte Luft ➜ „Sumpffieber“
„Schwarzes Erbrechen“Erstentdeckung im Zika-Wald Ugandas; noch heute Forschungsgebietübersetzt:
„Der gekrümmt Gehende“
VorkommenTropen & Subtropen
v.a. urbane Gebiete, bereits Infektionen in Europa nachgewiesen
Tropen & Subtropen
+ sog. Flughafen-Malaria durch Reiserückkehrende
Tropen & Subtropen
Südamerikas und Afrikas
aus unbekannten Gründen nicht in Asien
Tropen & Subtropen
bereits Infektionen in Europa nachgewiesen
Tropen & Subtropen
bereits Infektionen in Europa nachgewiesen
ErregerFlavivirus Parasiten (Plasmodien)Flavivirus FlavivirusAlphavirus
ÜbertragungMückenstichMückenstich
intrauterin/perinatal bei Plazentaverletzungen;
über Bluttransfusionen
MückenstichMückenstich
dann auch sexuell und intrauterin
Mückenstich
dann auch intrauterin
Inkubationszeit3-14d6d bis >1 Jahr
abhängig von Plasmodienart
3-6d3-12d2-12d
Krankheitsverlauftypischerweise in 2-3 Phasen
s. oben
5-21d

abhängig von Plasmodienart
leichte Fälle 3-4d

bei 15% tritt schwere 2. Phase auf
nur 1 von 5 Infektionen symptomatisch

Genesung < 1 Woche
i.d.R. 1-2 Wochen

Bei 30 -40% halten Schmerzen über Monate oder gar Jahre an

auch symptomlos möglich
Fieberverlauf „saddleback“-Fieber
febril – afebril – febril
intermittierend Rhythmus abhängig von Plasmodienartplötzlich und kurz
z.T. mit paradoxer Bradykardie(Faget-Zeichen)
subtil
meist sub- bzw. afebril
plötzlich und hoch
z.T. biphasischer Verlauf
mögliche
Co-Symptome
Fieber-paradoxe Bradykardie

retrobulbäre Schmerzen

unvergleichliche Glieder- und Gelenkschmerzen

Übelkeit, Erbrechen
grippeähnliche Symptome, wie u.a.
Kopfschmerzen, Gelenkschmerzen

Erbrechen, Anämie, Spontanblutungen, Hämurie, div. neurolg. Symptome bei zerebraler Malaria, Nierenversagen,
Schock

respiratorische Beschwerden (durch Azidose/Lungenödem/Pneumonie/Anämie)

z.T. auch sehr Pasmodienart-abhängig
Übelkeit, Erbrechen, Kopf- und Rückenschmerzen

z.T. Leberschädigung:
➜ Blutungsneigung

ggf. Proteinurie
Gelenkschmerzen, Konjunktivitis

selten: Kopfschmerzen und Erbrechen

fetale Schädigungen

z.T. Gullian-Barré-Syndrom
Muskel- & Gelenkschmerzen, Konjunktivitis

hämorrhagische Verläufe mögl.
Hautbild „Rash“
(s. oben)

später ggf. Petechien
Anämie

Petechien

Ikterus

abhängig von Schweregrad
z.T. Ikterus (namensgebend)
und/oder
„Spanische Flagge“
makulopapulöses Exanthem (Dengue-ähnlich)stark durchblutet, heiß

z.T. juckendes, makulopapulöses Exanthem folgend (Dengue-ähnlich)

bei hämorrh.-Verlauf: Petechien
BlutildGerinnung ↓
(z.T. DIC-Blutbild)
Thrombozytopenie
Hämatokrit ↑
Leukopenie
Hypoglykämie
Azidose/ Laktaterhöhung
Hyperkaliämie
Kreatinin ↑
Gerinnung ↓
Anämie
Bilirubin ↑
Parasitämie
initial Leukopenie, im Verlauf evtl. Leukozytose

Thrombozytopenie

Gerinnung ↓
(z.T. DIC-Blutbild)
keine spezifischen AuffälligkeitenLymphozytopenie
Thrombozytopenie

Kreatinin ↑
Diagnostik

Tourniquet-Test (s. oben)

Schnelltest

(PCR)

IgM/IgG-Bestimmung
Kreuzreaktion mit anderen Flaviviren!
Blutausstrich oder „Dicker Tropfen

Malaria-Antigen-Schnelltest

(PCR)


„Spanische Flagge“-Test
Finger über Haut ziehen: gelbe Spur mit roten Rändern?

PCR

IgM/IgG-Bestimmung
Kreuzreaktion mit anderen Flaviviren!
1-3d nach Symptombeginn: Blutserum-PCR

3-5d nach Symptombeginn:
Urin- & Speichel-
PCR

IgM/IgG-Bestimmung
Kreuzreaktion mit anderen Flaviviren!
PCR

IgM/IgG-Bestimmung
Meldepflicht
Immunstatus nach Erkrankunglebenslange Immunität gegen entsprechenden Subtyp
bei Infektion mit anderen Subtypen = ADE-Gefahr!
+ kreuzprotektive Immunität durch Zika-Infektion wird vermutet
Semi-Immunität
schützt nicht vor Reinfektion, Krankheitsverlauf jedoch meist milder
+ Schutz „verblasst“ mit der Zeit
lebenslange ImmunitätSemi-Immunität;
inzwischen wird „Verblassen“ des Schutzes vermutet
+ kreuzprotektive Immunität durch Dengue-Infektion
lebenslange Immunität
Impfungjein
s. oben
(✔)
sehr geringe Wirksamkeit; Impfempfehlung stark eingeschränkt
(✘)
kurz vor Zulassung
Quellen s. unten



Sonst hier noch eine hilfreiche Übersichtsarbeit mit einigen wegweisenden Tabellen zur Differenzierung :“Malaria, Denguefieber oder nur eine Influenza? Fieber nach Tropenaufenthalt

—- Für alle, die noch nicht genug haben, gibt’s hier noch mehr Stoff: —-


Teilt natürlich gerne wieder eure abschließenden Gedanken in der Telegram-Gruppe!


Hier findet ihr das Übersichtsdokument, welches während der Fall-Diskussion interaktiv von allen Beteiligten zusammenfassend geführt wurde.

Großer Dank gilt natürlich wieder allen Teilnehmenden
und Frau Dr. Camilla Rothe – vielen Dank für diese super expertige Expert:innenmeinung!

Von euch erlebte Fälle, sammeln wir weiterhin hier: präklinisch und hier: innerklinisch. Wir sind gespannt!

Quellen:

B. A. Wills et al. Coagulation Abnormalities in Dengue Hemorrhagic Fever: Serial Investigations in 167 Vietnamese Children with Dengue Shock Syndrome, Clinical Infectious Diseases, Volume 35, Issue 3, 1 August 2002, Pages 277–285, https://doi.org/10.1086/341410

Halstead SB, Dans LF. Dengue infection and advances in dengue vaccines for children. Lancet Child Adolesc Health. 2019 Oct;3(10):734-741. doi: 10.1016/S2352-4642(19)30205-6. Epub 2019 Aug 1. PMID: 31378686.

„Ein möglicher diagnostischer ­Baustein bei Verdacht auf Dengue-Virusinfektion «Der Tourniquet-Test»“ https://medicalforum.ch/de/detail/doi/smf.2020.08370, Stand 21.04.2022

Centers for Disease Control and Prevention: „About Dengue: What You Need to Know“; https://www.cdc.gov/dengue/about/index.html, Stand 24.04.2022

MSD Manual „Dengue“; https://www.msdmanuals.com/de/profi/infektionskrankheiten/arboviren-arenaviren-und-filoviren/dengue, Stand 21.04.2022

Dr. med. Andrea Gontard „Denguefieber“, https://tropeninstitut.de/krankheiten-a-z/denguefieber, Stand 21.04.2022

Auswärtiges Amt „Denguefieber“, https://www.auswaertiges-amt.de/blob/200204/afc992cae2b9bf2f503372ad95a214e2/denguefiebermerkblatt-data.pdf, Stand 19.04.2022

+ Artikel/Paper/etc. im Beitragsverlauf

Es bestehen keine Interessenkonflikte.

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