EKG Case: „Brauche was gegen Schmerzen…“

Lust auf einen EKG Fall mit richtig gut aufbereiteten Lernaspekten von Steffen??

Los gehts:

Die 65-jährige rüstige Dame wurde aufgrund von links-thorakalen Beschwerden mit Ausstrahlung in beide Schultern selbständig am sehr späten Abend in der Notaufnahme vorstellig. Sie glaubt, sich „verrenkt“ zu haben und möchte eigentlich nur etwas gegen die Schmerzen bekommen, damit sie „endlich wieder einschlafen“ kann. Sie habe auch einiges in ihrem Haus umgeräumt und war bei dem schönen Wetter auch im Garten aktiv.

Im Hintergrund wird schon ein NSAR in dein Gesichtsfeld platziert, welches du gekonnt ignorierst.

Große Begeisterung kannst du ihr allerdings nicht entlocken als du vor Therapie eine Basisdiagnostik empfiehlst. Sie möchte n a c h  H a u s e. Das 12-Kanal-EKG gehört bei dir natürlich trotzdem dazu. Du siehst folgendes:

Die normale Arbeitszeit ist vorbei, alle sonstigen Entscheidungsträger sind bereits zu Hause. Du musst die Entscheidung fällen, wie es hier weitergeht. Anstatt nachzudenken, ob du:

a) weitere (Akut-) Diagnostik brauchst

b) Laborwerte abwarten solltest oder

c) sofort Medikamente geben musst,

 gehen Dir folgende Gedanken durch den Kopf:

„Beim Blockbild keine Ischämiediagnostik“.

„Nur signifikante ST-Hebungen brauchen eine Coronarangiographie“…und…

… „wenn ich meinen Oberarzt unnötig wecke, wird er mich für dumm halten.“

Während diese Stimmen in deinem Kopf bleiben, liest du, was der Computer-Algorithmus des EKG als Diagnose auf das EKG gedruckt hat: „Normaler Sinusrhythmus. Linksachsen-Abweichung. Rechtsschenkelblock. Abnormale EKG.“

Es ist mittlerweile 23 Uhr und du entscheidest dich für:

(Lösung weiter unten)…

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Zunächst gibst du die übliche Medikation (ASS und Heparin), klärst sie kurz über die notwendigen Maßnahmen auf und rufst beim diensthabenden Kardiologen an, um ihn darum zu bitten, das Herzkatheterlabor hochzufahren, denn…du weißt es besser als der Algorithmus: Hier liegt selbstverständlich nicht nur ein kompletter Rechtsschenkelblock vor, sondern es zeigen sich auch ST-Hebungen über der Vorderwand. Du weißt, dass in der Regel bei einem kompletten Rechtsschenkelblock bei den Ableitungen V1 bis V3 eine isoelektrische ST-Strecke oder gar ST-Senkungen auf der Gegenseite des Hauptvektors von QRS zu sehen sind („diskordante ST-Senkungen“). Wenn die ST-Strecke also nicht diskordant ist, ja nicht mal mehr isoelektrisch, sondern schon auf der gleichen Seite hebt („konkordante ST-Hebung“), muss ein akuter Koronarverschluss vorliegen. Wenn dann noch – wie in V3 – die T-Welle höher ist als der auf der gleichen Seite liegende QRS-Komplex, hast du noch einen Hinweis mehr auf eine akute Ischämie.

Der Kardiologe hatte bereits geschlafen, vertraut aber auf deine EKG-Kenntnisse und kommt ohne weitere Fragen in die Klinik.

Noch bevor das Herzkatheter-Team eintrifft, bessern sich die Beschwerden der Patientin und du bist neugierig, ob sich das auch im EKG niederschlägt. Das EKG zeigt nun folgenden Befund:

In Abb. 3 erkennst du nun einen „normalen“ kompletten Rechtsschenkelblock. ST ist in V1-V3 isoelektrisch bis leicht diskordant gesenkt. So darf es bei einem „normalen“ kompletten Rechtsschenkelblock aussehen.Zur Sicherheit legst du die beiden EKGs noch einmal nebeneinander und zeigst deinem Behandlungs-Team den Unterschied.

In der Herzkatheteruntersuchung zeigt sich erwartungsgemäß eine subtotale Stenose des RIVA. Nach PTCA und Stenting ist die Patientin komplett beschwerdefrei und darf endlich einschlafen…wenn auch heute erstmal im Krankenhaus.

Learning points:

• Im kompletten Rechtsschenkelblock-EKG kann eine Ischämiediagnostik durchgeführt werden.
• Das „normale“ Bild eines kompletten Rechtsschenkelblocks einzuprägen hilft dabei, Abnormalitäten bei V.a. Koronarischämie besser zu erkennen.
• Immer genau hinschauen: bei normalem RSB NIE Hebungen BW-Ableitungen
• Nicht auf die Software des EKG-Geräts verlassen: Der Computer-Algorithmus kann einen STEMI bzw. OMI übersehen.

Weiterführende Literatur:

Ein weiterer EKG case bei Blockbild

Übersicht der Hochrisiko-EKGs

Grautoff S. Rechtsschenkelblock, Linksschenkelblock, Schrittmacher bei akutem Koronarsyndrom – kann man das EKG hier vergessen? Dtsch Med Wochenschr. 2017 Jan;142(2):123-129. German. doi: 10.1055/s-0042-105451. Epub 2017 Jan 23. PMID: 28114719.