NERDfall Nr. 21 – Teil 1: Der Patient mit ausgelöstem ICD

Na wenn das mal kein Fall ist, mit dem wir wirklich jeden Tag rechnen können und müssen. Mal schauen, wie ihr agiert hättet!

Die RTW-Besatzung, bestehend aus 2 NFS und einem RH-Praktikanten, ist mit Sonder- und Wegerechten auf dem Weg zu einem kardiologischen Notfall; auf Anfahrt befindet sich ebenfalls ein NEF. Ziel ist ein Mehrfamilienhaus in einem überschaubaren 20.000 Seelen Ort, denn dort hätte der implantierte Defi eines Patienten zweimal ausgelöst.
Über Funk ergänzt die Leitstelle, dass der Patient laut Angehörigen aktuell wach und ansprechbar wäre. Das Boardsystem lässt über den Standort des NEF vermuten, dass es ca. 6-7min später eintreffen wird.

Wie erwartet ist der RTW ersteintreffend und seine Besatzung wird als erstes um das Haus in den Garten geführt. Auf der Terrasse befinden sich ca. 7-8 Menschen, welche wild, sich zum Teil auf italienisch unterhaltend, durcheinander laufen und sich vor allem um einen Herren auf einer Sonnenliege scharen. Der Herr wirft vereinzelt Sätze mit in das Gesprächs-Wirrwarr ein, scheint jedoch auch etwas mit sich selbst beschäftigt zu sein.
Am Sonnenschirm ist ein Zwergspitz angebunden, welcher beim Anblick der Unbekannten einmal bellt, sich im weiteren Einsatzverlauf jedoch ruhig verhält.

Beim Herantreten des Teams an den Patienten, nimmt ein Mann mittleren Alters die anderen Umstehenden etwas zur Seite. Es handelt sich um den Sohn und weitere Familienangehörige, welche größtenteils mit im Haus wohnen.
Der Patient hat eine moderat erhöhte Atemfrequenz von ca. 18 Zügen/min, ist weder zyanotisch noch blass, hat einige Schweißperlen auf der Stirn und schaut die Besatzung durch etwas erweiterte Pupillen an. Bis auf ein kleines Bäuchlein ist der Patient recht schlank und liegend geschätzt ca. 1,70m groß; er trägt ein kurzärmeliges Hemd und macht auch sonst einen gepflegten Eindruck.
Der einsatzleitende NFS stellt sich und die Kolleg:innen knapp beim Patienten, Herrn Lombardi, vor und lässt sich dann schildern, was vorgefallen sei.
Die Familie hätte sich nach Feierabend wie immer hier im Garten nach und nach zusammengefunden und unterhalten. Er hätte sich gerade im Stehen mit seinem Sohn über die weitere Planung der Grillecke ausgetauscht als plötzlich sein Defibrillator zweimal, direkt hintereinander ausgelöst habe. Er hätte zuvor lediglich einen kurzen Schwindel verspürt, welcher er sich aber zu diesem Zeitpunkt mit seiner geringen Tagestrinkmenge erklärte, sonst verneint er jegliche Symptome. Sein Sohn hätte ihn dann hier auf die Liege gesetzt und er sollte die Beine hochnehmen. Er sei nun zwar etwas durch den Wind, da er das noch nie erlebt habe, sich den Grund nicht ganz erklären könne und etwas Sorgen hat, womöglich gleich einen Herzstillstand zu erleiden aber sonst gehe es ihm eigentlich gut. Schwindel, AP-Beschwerden, Dyspnoe und Palpitationen werden eindeutig verneint.
Der NFS versucht am Handgelenk den Puls zu tasten, ist jedoch erfolglos; die Haut fühlt sich normotherm und etwas schweißig an. Die zweite NFS hat derweil begonnen, gemeinsam mit dem Praktikanten das Monitoring anzulegen. Dieses bringt folgende Parameter zu Tage: SpO2 100%, HF 197/min, RR 146/90mmHg, KT 37,0°C, Rekap-Zeit wurde keine erhoben.
Zudem erscheint auf dem Monitor dieses 4-Kanal EKG:

Der Notfallsanitäter reißt die Augen auf und ruft laut zum Team: VT!

Zusatzinfo 24.06.2022:
Die zweite NFS zieht direkt die Patches aus dem Gerät und bringt sie auf.
Auf die Nachfrage nach Vorerkrankungen erzählt Herr Lombardi lediglich von einem Herzleiden, welches familiär bedingt sei, hohem Blutdruck und einem Motorradunfall mit multiplen Frakturen in der Jugend; Allergien seien keine bekannt. Seine Ehefrau kommt in ebendiesem Moment mit der Medikamentenliste aus dem Haus geeilt, den Defi-Ausweis finde sie gerade nicht aber die Tochter würde noch weiter danach suchen. Den Hausarzt suche er bzw. seine Frau eigentlich nur zur Ausstellung seiner Rezepte auf. Zur „Herz- und Defi-Kontrolle“ gehe er regelmäßig, dabei seien jedoch nie Auffälligkeiten entdeckt worden.
Parallel wird noch ein iv.-Zugang und eine Amiodaron-Infusion (300mg in 500ml VEL) vorbereitet.

Zusatzinfo 25.06.:
Als die NEF-Besatzung um die Ecke biegt, findet eine kurze Übergabe statt. Zudem kommt das 12-Kanal-EKG just in diesem Moment aus dem Drucker (s. Bild 1) und es wird gemeinsam entschieden die Amiodaron-Infusion zu geben. Beinödeme hat er keine, sonst findet kein Bodycheck statt. Das Amiodaron inkl. der VEL ist nach 10min vollständig infundiert, dem Patienten geht es weiterhin unverändert, das EKG sieht nun so aus (Bild 2):

Bild 1: initiales 12-Kanal EKG
Bild 2: Rhythmusstreifen nach Amiodaron-Gabe

Zusatzinfo 26.06.:
Der Blutdruck liegt nun bei 110/72mmHg. Man entscheidet sich zu kardiovertieren. Die Patches werden in antero-lateral Position angebracht; zur Sedierung erhält der Patient Propofol. Dadurch büßt er etwas an Körperspannung ein (öffnet auf Ansprache die Augen) und erhält aufgrund eines leichten O2-Abfalls Sauerstoff über eine Nasenbrille. Es wird mit 150J geschockt: Der Oberkörper zuckt einmal; der Rhythmus bleibt schlussendlich unverändert. Man entscheidet sich ein zweites Mal mit 150J zu kardiovertieren: Nichts. In diesem Moment tritt die Tochter wieder ins Bild: sie konnte den Ausweis nicht finden, erinnerte sich jedoch ihrer Mutter einen Zettel mit den wichtigsten Infos in den Geldbeutel gelegt zu haben.

Das Herzzentrum Einthoven liegt ca. 135km entfernt; davon sind ca. 100km Autobahn-Kilometer.

Wie würdest du jetzt handeln?
Und wovon würdest du das weitere Vorgehen abhängig machen?
Äußert natürlich gerne auch alle weiteren Überlegungen zum Fall!


Hier geht’s wie immer direkt zum kollegialen Austausch in unserer Telegram-Gruppe:

Und hier zum interaktiven Übersichtsdokument, in welchem ihr für eine einfachere Verfolgbarkeit der Diskussion bereits formulierte Gedanken sammeln könnt.

Die Auflösung gibt’s wie immer am kommenden Montag (diesmal: 27.06.2022) 😉

2 Gedanken zu „NERDfall Nr. 21 – Teil 1: Der Patient mit ausgelöstem ICD“

  1. Sehe ich ähnlich, er ist stabil, da er wach ist, scheinbar adäquat antwortet und einen normalen Blutdruck hat.
    Dennoch würde ich ihn so nicht transportieren wollen, da zu erwarten ist, dass er in kürzester Zeit instabil wird.
    Meine 1. Wahl wäre Amiodaron wenn er keine Jodallergie hat, entweder 150mg als Bolus und weitere 150mg Kurzinfusion/Perfusor hinterher oder direkt 300mg.
    Ansonsten würde ich währenddessen die Defi Elektroden kleben, möglicherweise gleich a.p.-auf jeden Fall aber weit genug von dem ICD entfernt. Und er muss natürlich in ein KH mit interventioneller Kardiologie.
    Der ICD scheint ja nicht richtig zu funktionieren.

  2. Da es sich um eine VT handelt, würde ich mir grundsätzlich Gedanken machen ob der Patient stabil ist oder nicht. Wenn er stabil ist, könnte man ihn unter observanz ins KH transportieren. Wenn nicht wäre in diesen Fall entweder eine kardioversion oder die Gabe eines antiarrythmikums indiziert. In diesem Fall ist fraglich ob der implantierte icd funktioniert da trotz zweimalige Auslösung weiterhin eine VT besteht. Der Patient gehört meines Erachtens unter observanz an die implantierende Abteilung transportiert und der defi ausgelesen

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