Hey und herzlich willkommen zurück zu den NERDfällen! In unserem 22. Fall tauchen wir tief in eine wirklich kritische Versorgung ein und sind natürlich gespannt auf eure Gedanken zum Vorgehen! Schreibt einfach hier in die Kommentare oder diskutiert in unserer Telegram-Gruppe mit der Community! Wir wünschen viel Freude! 🙂
Auf einer sehr ländlich gelegenen Rettungswache genießen verschiedene – zumeist ehrenamtliche – Kolleg:innen gemeinsam einen warmen Sonntag Nachmittag im Frühsommer. Plötzlich schrillen die Melder, RTW und NEF werden zeitgleich zum Einsatzstichwort “Anaphylaxie” alarmiert. Die zwei Fahrzeuge jagen eine zwischen Maisfeldern gelegene Landstraße entlang und treffen nach 10 Minuten an einem kleinen Elektronikgeschäft am Ortsrand ein.
Schon auf der Straße werden sie von einem extrem panischen Mann empfangen, der sich als Bruder des Patienten vorstellt und das Team durch den geschlossenen Laden hindurch in das geräumige Lager des kleinen Familienbetriebs führt. Offensichtliche Gefahren liegen nicht vor. Der große, ebenerdig gelegene Raum ist lichtdurchflutet und bietet dem Team viel Platz zum Arbeiten. Die beiden großen Fenster sind weit geöffnet und geben den Blick auf mehrere schöne Apfelbäume frei.
Beim Betreten des Raumes bietet sich dem Team ein drastischer Ersteindruck. Ein ca. 50-jähriger und stark übergewichtiger Mann (~140kg, ~170cm) liegt offensichtlich bewusstlos und in die stabile Seitenlage gedreht auf dem Boden. Das Gesicht, wie auch die Akren, sind tief blau gefärbt. Während des Herantretens ist ein deutliches und vor allem sehr tachypnoeisches “Schnarchen” zu hören. Um ein gemeinsames Mindset sicherzustellen, ruft der Notarzt einmal laut “hochkritischer Patient” in den Raum. Die Notfallsanitäterin verabreicht daraufhin prompt 15l O2/min und etabliert ein Basismonitoring. Der Notarzt beginnt mit einem ersten Assessment nach ABCDE und kommuniziert die Befunde ebenfalls laut in den Raum:
A – In stabiler Seitenlage ausgeprägtes Schnarchen. Massive Zungen- und Lippenschwellung. Mundöffnung möglich. Mundinspektion wegen massiver Gesichtsschwellung kaum möglich. “Den krieg ich niemals intubiert.”
B – Atemfrequenz = 40/min. Extrem flache Schaukelatmung. SpO2 59% bei sehr guter Pulskurve. Auskultatorisch leises Atemgeräusch ohne Giemen/Brummen/Spastik.
“Die Wespe! Die Wespe! Sie hat ihn vor ein paar Minuten ins Ohr gestochen. Ich habe den Stachel entfernt. Oh nein! Er stirbt! Sonst ist er doch immer gesund gewesen.”, schreit der Bruder zwischendurch.
C – Rekap.-Zeit = 4s. Radialis Puls rhythmisch, tachykard tastbar. Herzfrequenz 150/min.
D – Der Patient gibt einzelne Laute von sich und öffnet die maximal zugeschwollenen Augen bei starkem Schmerzreiz leicht. Auf den Schmerz reagiert er parallel mit gezielten Abwehrbewegungen.
E – Schwellung, Exanthem und Urtikaria am gesamten Körper.
Unerwartet trifft nun auch die Hausärztin des Patienten ein, welche dem Team als ehemalige Notärztin bekannt ist. Sie kann direkt zwei grüne 18G iv.-Zugänge etablieren, während das restliche Team noch Adrenalin für die intramuskuläre Gabe sowie zwei Infusionen richtet. Die Sauerstoffsättigung ist bei ansonsten unveränderter Atmung mittlerweile auf 85% angestiegen, die automatische Blutdruckmessung ergibt 129/98mmHg. 0.5mg Adrenalin werden von der Notfallsanitäterin direkt nach dem Aufziehen in den lateralen Oberarm appliziert. Die hausärztliche Kollegin kann dem Team zudem mitteilen, dass er keine Medikamente einnehme, bezüglich Vorerkrankungen und Allergien sei sie sich jedoch nicht sicher.
Puh! Jetzt bist du dran. Wie würdest du in dieser Situation weiter vorgehen?
Zusatzinfo 1 / 22.07.22 / 10:30Uhr:
Zusatzinfo 2 / 23.07.22 / 13:50Uhr:
Ergänzung zu einigen Fragen, die sich um Verlauf gestellt haben & Zusatzinfo 3 / 24.07.22 / 12:10Uhr:
– Die Halsvenen waren bei maximal kurzem Hals und hier angebrachtem Thomas Holder nicht freiliegend und wurden im Einsatzverlauf vom Team nicht beobachtet.
– Die Form der etCO2-Kurve wurde vom Team ebenfalls nicht aktiv beobachtet, daher kann sie hier leider auch nicht wiedergegeben werden.
– Bei jeder Tubus Diskonnektion ist deutlich bemerkbar Luft aus dem Tubus entwichen, im Verlauf wurde das alle paar Minuten wiederholt.
– Zu Beginn von Zusatzinfo 3 hat der Patient 4x 0,5mg Adrenalin im. sowie 2l Kristalloid erhalten
– Ein Spannungspneumothorax wurde im Team diskutiert, bei beidseits deutlich auskultierbarem (wenn auch sehr leisem AG) hat man sich aber gegen Thorakostomien/Dekompression entschieden
– Es wurden bereits mehrfach und schon direkt nach Koniotomie Versuche unternommen, einen Transport vorzubereiten. Um alle personellen Ressourcen bei anhaltender Instabilität nutzen zu können, wurden diese Versuche aber immer wieder abgebrochen.
Steht zwar nicht im Lehrbuch: Ultima-ultima-ultima Ratio: weil der Patient ziemlich adipös ist, mutmaßlich auch zusätzlich ein anaphylaktisch bedingtes intestinales Ödem haben könnte und die adrenerge Stimulation wohl ausgeschöpft ist, muss zur Entlastung der Beatmung ausnahmsweise die abdominale Dekompression erfolgen: längs, ggf auch quer. Sollte auch helfen falls es doch nur ein mediastinales Emphysem war…
Ich tippe mal frei nach dem Motto: Wenn du nur einen Hammer hast, sieht jedes Problem aus wie ein Nagel – oder du bist Unfallchirug…
Pat war auf den Apfelbäumen auf der Leiter, ist auch gestochen worden und ist dann von der Leiter gefallen. Stumpfes Thoraxtrauma mit Spannungspneu und ggf. SHT. Die schwellung cervical, perioral und periorbital sind Ausdruck eines massiven Hautemphysems bei Pneu. Der alarmierende Bruder weiss eventuell um eine bestehende relevante Allergie bzw. hat das Erklärungsmodell Lebensgefahr wegen Bienenstich so in sein Kognitives Modell integriert, dass er den eventuell harmlos wirkenden Sturz von der Leiter komplett vergessen hat, aber ungelenke 140kg können auch schon bei 1meter sturzhöhe auf zBsp die Kante der Leiter eine schöne Rippenserie mit Stück# machen, im ersten Moment dämpft das Adrenalin die Schmerzäusserung, sie gehen noch zusammen vom garten in die Halle um den stachel zu entfernen, und dann wurde der Pat simultan mit den Utikaria ja auch schon zu schlecht um noch irgendwass zu äussern…
1. Rettungsmöglichkeit: Arbeitsdiagnose Anaphylaxie vom Melder erst mal
übernehmen, deligieren: sauerstoff mit Adrenalinvernebler und i.m. adreamalin und Zugang an die drei Begleiter, dann Bruder beruhigen und Eckpunkte Anamnese erfragen – SAMPLER
2.Rettungsmöglichkeit: vor Koniotomie bei zumindest halbwegs oxigenierbarem und spontanatmenden Patienten mit Kreislauf noch mal Team Time Out und alle Infos zusammentragen, alternative Erklärungen abfragen und auf unpassende Fakten achten (zBsp warum so gute Kreislaufwerte bei so schwerer anaphylaxie? Warum zentralisiert?)
3. Rettungsmöglichkeit bei fehlender Verbesserung von B trotz definitiv Airway und ausbleibendem Ansprechen auf Adrenalin und Cortison nach entsprechender Zeit Reevaluation: weiterhin B Problem
Extra sweete Rettungsmöglichkeit: 😉bessere Abfrage durch Disponenten der Leitstelle, und Rückmeldung per Funk auf Anfahrt „das ist zusätzlich ein Trauma, pat ist bei Panik vor der Biene x Meter von der Leiter gefallen)
Pat braucht HWS Immobilisation (sagt zumindest ATLS?!), Thorxdrainage mindestens einseitig (dann ggf. Gegenseite entlastungspunktion). Wenn C und D nach Rekompensation A/B besser sein sollten könnte er als schockraum ins lokale Traumazentrum. Wird aber nach der Medikamentenorgie eher nicht der Fall sein, also Drainage re, Draiange links, Tubuslage checken und immobilisiert in die Schraube zum Maximalversorger.
Beatmet wird der Patient jetzt durch den 7,5 er Tubus?
Aus purer Verzweiflung und wider besseren Wissens: H1 und H2 Blockade.
Ein Versuch der Bronchodillatation mit Theophyllin?
Haben wir Ketamin? (Stärkere bronchodillatarische Wirkung als S-Ketamin)
ECMO-Mobil in der Nähe?
Durch die Zusatzinformationen sehen wir einen fast schicksalshaften Verlauf. Im wesentlichen ist der Algorithmus bei Anaphylaxie richtig eingehalten worden
Adrenalin ist das stärkste Mastzellenstabilisierende Medikament. H1 und H2 haben glaube ich weitaus weniger Effekt. Allerdings steht man hier auch mit dem Rücken an der Wand. Und H2 hat keine Relevanz mehr bei Anaphylaxie.
Da Adrenalin i.m. kaum Wirkung zu zeigen scheint, wäre die iv Gabe zu erwägen. 20-30myg initial und ggf höher titierten, bis eine Wirkung eintritt. Methyl-Prednisolon 2 mg/Kg KG. Also ca 280mg. Hätte vielleicht sogar eher 500mg gegeben. Wo bei es nicht in der akuten Phase helfen wird.
Was mich umtreibt ist, ob der RTH nicht schon beim 1.Assessment abcde angefordert hätte werden können/müssen. „Hochkritischer Patient“ Anflug mind. 25 min plus Zeit vor Ort und Transportzeit zum Maximalversorger. Manchmal schickt die Leitstelle ja auch nen RTH parallel 🙂
Da sich nach erfolgreicher Koniotomie weiterhin eine schwere Beatmung zeigt, würde ich vermuten, dass ein schwerer Bronchospasmus vorliegen könnte, wenn DOPE ohne Ergebnis. Adrenalininhalation, sofern dies bei intubiertem Patienten möglich ist, sonst via Tubus geben. Dosierung weiß ich gerade nicht. Magnesium 1-2g als Kurzinfusion.
Vom Volumenmanagement habe ich noch nichts gelesen. Es liegen 2 18G Zugänge, übrigens Respekt, wenn das so easy ging. Volumen 20ml/kg KG zügig iv bis Kreislauf stabiler. Es liegt ein schwerer Distributiver Schock vor.
Vlt doch was Anderes: Fremdkörper in der Trachea ? Videolaryngoskop dabei?
Da scheinbar ein massives Air-trapping vorliegt oder vorliegen könnte muss man eine manuelle Thoraxkompression andenken, um eben jene Luft zu entfernen und so zumindest für einige Zeit die Beatmungssituation zu verbessern.
Also ich kann noch nirgendwo lesen dass bereits H1 – und H2-Blocker gegeben wurden, vielleicht würde dies die ABC-Problematik verbessern
Adrenalin vernebelt über Beutel plus Sultanol.
Nachher ist man ja immer schlauer, aber hat siuch denn etwas gebessert durfch die heldenhafte Koniotomie?
wie ging es weiter?
Hallo Harald,
in den ersten Zusatzinformationen steht schon, wie die Beatmung nach der Koniotomie erschwert ist. Weitere Zusatzinformationen und die Auflösung mit umfassender Diskussion des Falls folgen in den nächsten Tagen. Wir sind gespannt 🙂
Hallo,
wo finde ich denn die “AUflösung” zu dem Fall?
Hey,
du findest den zweiten Teil zu diesem Fall hier: https://nerdfallmedizin.blog/2022/07/25/nerdfall-nr-22-teil-2-schwerer-bronchospasmus-anaphylaxie/
Eine (chronologische) Übersicht aller Nerdfälle gibt’s hier: https://nerdfallmedizin.blog/category/faelle/
Ich glaube ich hätte den Patienten nicht koniotomiert bei einem Anstieg der Sättigung auf 85
Je nach Ausprägung der Veränderung des A/B-Problems 4 mg Infectokrupp vernebeln bzw. assistiert beatmen, H1- und H2-Blcoker i.v. und wiederholt Adrenalin i.m.
Zügiger Trp.