NERDfall Nr. 22 – Teil 2: Schwerer Bronchospasmus & Anaphylaxie

Liebe Leute, herzlich Willkommen zu Teil 2 von NERDfall Nr.22! Euch erwartet wieder eine ausführliche Aufarbeitung des Falls und der betreffenden Themen. Da dieser Fall einfach so unglaublich viele Facetten berührt, lohnt als ergänzende Lektüre ein Blick in den Chat der Telegram-Gruppe zwischen dem 21. und 25. Juli 2022 sehr!

Teil 1 verpasst?

Gliederung:

1. Auflösung
2. Basics zur Anaphylaxie
3. Vorgehen bei schwerem Bronchospasmus
4. Nachbesprechung des Falls
   • 4.1 Allgemeine und mentale Aspekte
   • 4.2 Airway
   • 4.3 Breathing
   • 4.4 Circulation
5. Take Home Messages
6. Quellen

1. Auflösung:

Bei der Übergabe werden die hohen Beatmungsdrücke in den Vordergrund gestellt. Das Hubschrauber-Team beginnt mit in einem ausführlichen Reassessment. In einem ersten Schritt soll der einliegende 5.0er Koniotomie-Tubus durch einen 6.0er Tubus ausgetauscht werden. Weshalb der orotracheal einliegende Tubus nicht zur Beatmung genutzt wurde, lässt sich nicht mehr ganz klar rekonstruieren. Die Vorbereitung des Wechsels erfolgt sehr ausführlich und dauert fast 10 Minuten, es folgt ein ausführliches Team-Briefing. Beim eigentlichen Wechsel kommt es zu Sättigungseinbrüchen bis 50%, der Patient wird sofort und auch im Anschluss mehrmals kurz reanimationspflichtig (bradykarde PEA). Nach kurzer CPR, der Gabe von 1mg Adrenalin iv. sowie der Beatmung über den etwas größeren Tubus stabilisiert sich die Situation etwas. Am Beatmungsgerät ist nun eine volumenkontrollierte Beatmung mit Beatmungsdrücken von 40-50mbar möglich. Die Hubschraubernotärztin bleibt beim Abarbeiten des DOPE Schemas ebenso unschlüssig und entscheidet sich 2h nach Einsatzbeginn nun, endlich den Transport zum RTH einzuleiten. Bis der Hubschrauber abhebt, vergehen weitere 30 Minuten, der Flug in den Maximalversorger dauert 15 Minuten.

In der Klinik wird der Patient direkt auf die internistische Intensivstation aufgenommen. Am Intensiv-Respirator, unter fortgesetztem Adrenalin-Perfusor und zusätzlicher iv.-Gabe von Reproterol stabilisiert sich die Beatmungssituation im Verlauf. Näheres ist leider nicht bekannt. Der Patient entwickelte im Verlauf eine schwere Pneumonie und konnte nach 9 Tagen extubiert werden. Nach weiteren 2 Wochen konnte er die Klinik ohne neurologische Defizite verlassen. Im Nachgang erfährt das Team zudem von einem unbehandelten allergischen Asthma, über welches der Patient wohl schon seit Jahren geklagt habe.

2. Basics zur Anaphylaxie

Bevor es in die Tiefen der Falldiskussion geht, hier erstmal die wichtigen Basics zur Anaphylaxie:

Hier findest du außerdem die aktuelle Sk2-Leitiline zur Akuttherapie und Management der Anaphylaxie.

‘One drug to rule them all’ – Warum ist Adrenalin so unverzichtbar bei schwerer Anaphylaxie?

Adrenalin ist deshalb so unverzichtbar, weil es bei allen vital-relevanten Mechanismen der Anaphylaxie funktionell antagonisierend (als “Gegengift”) wirkt. Über Aktivierung von α- und β-Adrenozeptoren werden gleichzeitig Vasokonstriktion, Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, dadurch Ödemreduktion, Bronchodilatation und Inotropiesteigerung erreicht.
Alle Baustellen der Anaphylaxie werden gleichzeitig angegangen.

Damit ist das Adrenalin bei der Anaphylaxie allen anderen Katecholaminen überlegen. Bei Bedarf kann es, je nach Fokus, jedoch um weitere adrenerge Substanzen ergänzt werden.

Übrigens: Corticosteroide wirken zwar nicht sofort, sollten in der Akutsituation aber trotzdem nicht weggelassen werden. Neben der anti-inflammatorischen Wirkung erhöhen sie im Verlauf bspw. auch die Wirksamkeit von Katecholaminen.

Und hier auch noch die schöne Infografik der DRK Landesschule Lübeck:

2. Vorgehen bei (schwerem) Bronchospasmus:

Lediglich eine Übersicht der verfügbaren Therapieoptionen, v.a. präklinisch.

Allgemeines:

• Wie so oft: Erkennen ist A & O!
  • Red Flags: Starke Tachypnoe, Orthopnoe, Tachykardie (plötzlich bradykard -> (Peri-)Arrest!?), Zyanose, Vigilanzstörung, silent lung
• Je weniger Luft vom Pat. bei der Atmung bewegt werden kann, umso wichtiger wird die systemische (iv./im.) Gabe von bronchodilatierenden Medikamenten. Sonst kommen diese eventuell gar nicht in den kleinen Atemwegen an.
• Initial bei Obstruktion vor allem hyperkapnisches Lungenversagen, bei schwerer Obstruktion globale Insuffizienz mit Hypoxämie
• Frühzeitig NIV einsetzen! Intubationspflichtigkeit antizipieren.

silent lung
Bei schwer(st)em Bronchospasmus wird irgendwann kaum mehr Luft durch die Atemwege bewegt, zusätzlich kommt es zu einer fortschreitenden Überblähung der Lunge. Dann ist ein immer leiseres, irgendwann (fast) ganz aufgehobenes Atemgeräusch auskultierbar -> stille Lunge.

CAVE: Ein schwerer Bronchospasmus klingt nicht wie ein Lehrbuch-Bronchospasmus. Giemen / Pfeiffen / “spastisches AG” kann ganz fehlen. Don’t miss it!

Medikamentöse Optionen:

• Antiobstruktive Inhalation mit Salbutamol & Ipratropiumbromid
  • Bei Anaphylaxie: Inhalation mit 3-4mg Adrenalin unverdünnt (ggf. additiv Salbutamol)
• 1-2mg/kgKG Prednisolon iv.
• 2g Magnesium iv. als Kurzinfusion
• 0.09mg Reproterol iv.
• Insb. bei Anaphylaxie (und als Therapieeskalation in verzweifelter Situation): Adrenalin iv. als Push-Dose oder Perfusor
• Ggf. Analgosedierung/Narkose mit Ketamin (CAVE: S-Ketamin hat wahrscheinlich deutlich geringere bronchodilatierende Wirkung)

NIV:

• Kapnografie nutzen!
• PEEP-Einstellung bei Bronchospasmus ist umstritten
  • eher niedriger PEEP (bspw. 3-5mbar)
  • wenn intrinsic PEEP bestimmbar, PEEP knapp unter diesem einstellen
  • hier ein paar Quellen dazu (Danke Philipp!): litfl / ai-online / pubmed
• Unterstützungsdruck nach Patientenkomfort und Tidalvolumen titrieren
• Bei Hypoxämie FiO₂ 1.0

Invasive Beatmung:

• Indikation kritisch stellen, aber nicht den Punkt verpassen, an dem es zum Crash unter NIV kommt
• Narkoseeinleitung = Hochrisiko bei physiologisch schwierigem Atemweg (Hypoxie + respiratorische Azidose)
• Präoxygenierung mit NIV und FiO₂ 1.0 (im Sinne einer dSI)
• Narkoseeinleitung mit Ketamin
• Niedrige Atemfrequenz (8-10/min) und angepasstes I:E-Verhältnis (1:3-1:6)
• Flowkurve sollte bei Exspiration möglichst Nullinie erreichen, sonst air-trapping
• Bei schwerster Obstruktion evtl. nur manuelles “Bebeuteln” möglich
• CAVE: Deutlich erhöhte Pneumothorax Gefahr
• In der Notaufnahme (nicht-traumatologischer Schockraum) Sevofluran und/oder Isofluran
• VV-ECMO?

Wieso wird präklinisch eigentlich fast nirgendwo ein T-Stück zur Verneblung unter Beatmung vorgehalten!? Was meint ihr dazu?

4. Nachbesprechung des Falls

Puh! Was für ein Fall. Richtig schön, wie die Diskussion in de Telegramgruppe abgegangen ist! Vielen Dank für euren Austausch, der nur weiter von der Dynamik und Komplexität der Situation zeugt. Wir freuen uns mit dem Team, dass der Patient die Klinik in gutem Allgemeinzustand verlassen konnte!

Natürlich hatte das Team im Einsatz nicht die Ruhe, die man beim Schreiben an einer Tastatur hat. Genau diese künstliche Ruhe wollen wir hier aber nutzen, um über Optimierungsmöglichkeiten für kommende Situationen nachzudenken.
Es geht dabei in keiner Weise darum, dem Team Vorwürfe zu machen!
Im Gegenteil. Wir sind dankbar dafür, dass wir anhand dieses realen Falles gemeinsam lernen dürfen. #justculture

4.1 Allgemeine und mentale Aspekte:

In der Notfallmedizin gibt es häufig und vor allem initial ein Missverhältnis von verfügbaren Informationen und Handlungsoptionen.
Gerade bei hochkritischen Situationen empfehlen erfahrene Notfallmediziner:innen daher eine fokussierte “Vorwärts-Strategie”, bei der das als vorherrschend eingeschätzte Problem aktiv adressiert wird sowie weiter erlangte Informationen und Feedback bzgl. der erfolgten Interventionen (à la “bessert sich der Zustand nach meinen Maßnahmen?”) für kontinuierliche Reevaluationen genutzt werden.

Im aktuellen Fall hat sich die Problematik bei einem initial sehr dramatisch eingeschätzen A-Problem nach beherztem Eingreifen des Teams anhaltend auf die Beatmung-Situation verlagert. Bei der Koniotomie hat das Team eine stringente Vorwärts-Strategie gezeigt und sich damit im wahrsten Sinne des Wortes erst einmal Luft verschafft. Genau diese Vorwärts-Strategie scheint im Verlauf des Falles etwas verloren zu gehen. Es wurde an vielen Stellschrauben gleichzeitig gedreht, statt systematisch vorwärts zu arbeiten: “Man sieht den Wald vor lauter Bäumen (oder akuten Problemen) nicht”. Beispielhaft hierfür ist die Doppel-Intubation, das primäre Ansetzen eines Noradrenalin-Perfusors, der dann fast direkt auf Adrenalin umgestellt wurde oder der generell späte Beginn mit intravenösem Adrenalin.

Nutzen wir mal unsere retrospektive Ruhe: Wie hätte eine Vorwärtsstrategie schon 10 Minuten nach Koniotomie aussehen können, als trotz Narkose-Einleitung anhaltend enorme Beatmungsdrücke nötig wurden?

Beispiel:
“Okay. Wir haben eine schwere Anaphylaxie.
A-Problem gelöst. Aktuell massives B-Problem mit Beatmungsdrücken jenseits 60mbar. Höchste Priorität.
DOPE: D, O und E ohne Befund. Was kommt für hohen Beatmungsdruck in Frage? Pneu und/oder Bronchospasmus. Wir glauben aktuell nicht an einen Pneu. Was können wir gegen Bronchospasmus tun? Adrenalin iv. und zeitnah als Perfusor. Hat noch jemand andere Ideen? Ah – Magnesium und Reproterol. Sehr gute Idee. Aber zuerst Adrenalin.
Team, damit war alle auf einem Stand sind: Die Adrenalin iv.-Gabe hat jetzt höchste Priorität für uns. Danach Reevaluation. Wenn davon keine Besserung, machen wir zwei Thorakostomien. Noch Fragen?”

Zu einen entsprechenden Fahrplan kam es in dem geschilderten Fall nicht.
Aber wir kennen es auch alle: In stressigen Situationen kann man geradezu mitgerissen werden, eine klare Strategie erscheint dann manchmal unerreichbar. Tückisch: Das scheinbar Unerreichbare ist gleichzeitig aber eben auch der Ausweg aus der stressigen Situation. Ein möglicher Teufelskreis. Wir müssen uns gelegentlich also kurz aus dem Sturm der Einsatzdynamik befreien (oder ihm insgesamt fernbleiben), um mit möglichst kühlem Kopf agieren zu können.
Das ist – insbesondere bei derartigen Einsätzen – eine hohe Kunst und bedarf klarer Konzepte, Automatismen sowie viel Training. Kritisch zu sehen ist in diesem Kontext die Besetzung der Rettungsmittel, welche bundesweit leider noch immer sehr heterogen erfolgt und zu teils sehr unerfahrenen Team-Konstellationen führt.
Hier ein bisschen Stoff zu mentalen Aspekten beim Arbeiten unter Stress:

• Die dem Video zugrundeliegende Orginalarbeit von Lauria et al.
• https://blogs.bmj.com/emj/2018/04/24/my-mental-toughness-manifesto-the-talk/
• https://dasfoam.org/2021/04/03/notfallsimulation-jetzt-auch-im-home-office/

4.2 Airway:

Der maximal schwierige Atemweg wurde als offensichtliche Gefahr begriffen. Ein weiteres Zuschwellen mit möglicher totaler Verlegung wurde antizipiert und auf dieser Grundlage eine Koniotomie angestrebt sowie durchgeführt. Im Team bestand Einigkeit hinsichtlich der Indikation, wobei wohl auch niemand, des insgesamt sehr unerfahrenen Teams, die Entscheidung des Notarztes in Frage gestellt hätte.
Im Nachhinein natürlich kaum zu beurteilen – trotzdem bleibt die Frage offen, ob es sich hierbei nicht auch um einen Fixierungsfehler gehandelt haben könnte; man auch weniger invasiv hätte vorgehen können: mit sofortiger Verneblung von Adrenalin unter Einsatz eines Wendl-Tubus und manueller Optimierung des Atemwegs mittels Esmarch. Gepaart mit frühen und ausreichend dosierten iv.-Gaben von Adrenalin, welche in diesem Fall sehr spät (~50min) begonnen wurden.

Dennoch:
Ob sich der Atemweg in der initialen Situation mit den genannten Maßnahmen hätte ausreichend beherrschen können, bleibt aus der jetzigen Perspektive nicht zu beurteilen. Genau so gut ist es möglich, dass der Patient ohne die couragierte Koniotomie verstorben wäre und es sich tatsächlich um eine absolute “Rücken-zur-Wand”-Situation mit richtig kalkulierter Vorwärts-Strategie gehandelt hat. In jedem Fall verdient die das stringente Vorgehen bei bestem Wissen und Gewissen großen Respekt.

Was man trotzdem festhalten kann:
Das Team hätte die Zeit bis zur Koniotomie (und auch während dieser) potentiell nutzen können, um mit einer Vernebelung von Adrenalin eine Abschwellung der Atemwege und ggf. eine erste Bronchodilatation zu bewirken. Möglicherweise hätte eine Reevaluation des Atemwegs, nach einigen Minuten Vernebelung von Adrenalin, dann auch ein weniger alternativloses Bild der Koniotomie gezeichnet oder zumindest dem Raum für ein etwas “elektiveres” Vorgehen gelassen. Bspw. hätte man eine überbrückende NIV (dSI) oder den Einsatz eines supraglottischen Atemweges diskutieren können.

4.3 Breathing:

Die Beatmungs-Situation hat sich im Laufe des Einsatzes zur führenden Problematik entwickelt. Zwar hat der Notarzt nach eigenen Angaben immer wieder kurz an einen Bronchospasmus gedacht, gleichzeitig wurde diese Arbeitsdiagnose aber nie klar ausgesprochen und im Team zur höchsten Priorität erklärt. Die silent lung* wurde nie als solche benannt, es blieb immer beim “sehr leisen Atemgeräusch”. Ein Zusammenführen aller Befunde (extreme Beatmungsdrücke, steigendes etCO₂, silent lung, Anaphylaxie-Kontext, Vigilanzminderung (CO₂-Narkose?)) hätte ein frühes Adressieren des Bonchospasmus erlaubt, was zentral gewesen wäre.

Die massive Obstruktion wurde nicht als führendes Problem benannt und konnte daher auch nicht adäquat behandelt werden.

Dementsprechend verzweifelt und fehlgeleitet lief dann auch die Ursachensuche der katastrophalen Beatmungssituation ab, worunter die antiobstruktive Therapie zu leiden hatte:
Während die repetitiven im.-Gaben von 0.5mg Adrenalin eigentlich absolut vorbildlich sind, waren sie bei einem solch schweren Bronchospasmus und Patienten (140kg!) unzureichend. Trotz anhaltend schwerster Anaphylaxie hat es fast 60 Minuten bis zur iv.-Gabe von Adrenalin gedauert. Das wäre deutlich früher indiziert gewesen. Zumal zu keinem Zeitpunkt eine Inhalation erfolgte und diese durch den einliegenden Tubus präklinisch auch nicht mehr möglich war.

Statt fokussiert antiobstruktiv zu therapieren, hat das Team eine eher diffuse Katecholamin-Therapie vorgenommen, welche sich am Blutdruck und nicht der Beatmung orientierte. Das, obwohl stark davon auszugehen ist, dass der Kreislauf vor allem unter der beeinträchtigten Atmung gelitten hat. Schließlich kann kein Herz bei SpO₂ zwischen 70% und 80% (und ohnehin schon distributivem Schock) länger suffizient pumpen. Zudem kommt es bei Obstruktion zu einem stetig wachsenden intrathorakalen Druck (air trapping (+ Überdruckbeatmung)), welcher wiederum den venösen Rückstrom zum Herzen und den Auswurf des rechten Ventrikels stark behindert. Zu allem Übel führt CO2-Retention auch noch zu einer respiratorischen Azidose: das saure Milieu setzt die Wirksamkeit von Katecholaminen herab und verschlimmert alle genannten Probleme weiter. Ein Teufelskreis. Die schwere Obstruktion wird also auch zum Kreislaufproblem.

Primär hätte daher Adrenalin an Stelle von Noradrenalin via Perfusor verabreicht werden sollen, um zusätzlich zur vasokonstriktiven Wirkung des Noradrenalins auch eine Bronchodilatation zu erreichen. Der Beatmungsdruck wäre neben dem Blutdruck das wichtigere Steuermaß zur Dosierung gewesen. Dies hätte einen kausalen Ansatz bei der Therapie des Hypoxie-bedingten Kreislaufversagens dargestellt.

Kurzum: Eine frühere, hochdosierte iv.-Gabe von Adrenalin – initial als Push-Dose, im Verlauf via Perfusor wäre rückblick sinnvoll gewesen. Zusätzlich hätte man weitere antiobstruktiven Therapeutika (siehe oben / 2.) nutzen können.

4.4 Circulation:

Die bei der Anaphylaxie freigesetzten Mediatoren erhöhen die Durchlässigkeit der Gefäße im ganzen Körper und bewirken eine massive Vasodilatation (= distributiver Schock). Wie beim obigen Punkt geschildert, wird das Kreislaufversagen durch die schwere Obstruktion und ihren Folgen zusätzlich stark verschlimmert. Im vorliegenden Fall wurde Blutdrucktherapie mit Noradrenalin betrieben und Adrenalin ergänzt, statt die Anaphylaxie mit Adrenalin zu therapieren und bei ggf. therapierefraktärm distributiven Kreislaufversagen mit Noradrenalin zu ergänzen.
Im Rückblick nicht die optimale Reihenfolge – ein wichtiger Take Home Point!

Extra Info abseits des Falles: Bei Volumen- und Katecholamin-refraktärem Schock kann potentiell Vasopressin genutzt werden. Dieses zeichnet sich besonders durch seine Wirksamkeit im sauren pH-Bereich aus, ist allerdings nur innenklinisch verfügbar.

5. Take Home Messages:

6. Quellen

• Bereits im Artikel verlinkte Quellen
• https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/061-025l_S2k_Akuttherapie-Management-Anaphylaxie_2021-10.pdf
• https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/020-006l_S2k_COPD_chronisch-obstruktive-Lungenerkrankung_2018-01.pdf
• https://emergencymedicineireland.com/crashing-asthmatic-at-eusem-2021/
• https://emcrit.org/pulmcrit/crashing-asthmatic/

Es bestehen keine Interessenskonflikte.

Offene Fragen?

Habt ihr offene Fragen? Kritik? Einen Fehler gefunden? Anmerkungen? Lob?

Schreibt all das gerne hier in die Kommentare oder in unsere Telegram-Gruppe.

Vielen Dank und bis zum nächsten Mal! 🙂