Na da hat der Unbekannte ja nochmal Glück gehabt, etwas genauer unter die Lupe genommen worden zu sein!
Die Blutwerte haben die Diagnose zwar bereits verraten aber auch so hat sich in der Gruppe kaum jemand vom “typischen” Drogenintox-Setting verleiten lassen. Generell war es schon wieder ein richtig starker Austausch u.a. zur Einsatztaktik, zum Transportziel und Therapieansätzen, welcher schlussendlich sogar noch die korrekte Vermutung zur Ursache hervorbrachte 😀
Aber das Fall-Ende soll natürlich trotzdem nicht vorenthalten bleiben:
[Hier ginge es erstmal zu Teil 1]
Aufgrund der nun diagnostizierten thyreotoxischen Krise, wird der Patient auf die Intensivstation verlegt und man entscheidet sich für eine zügige Therapie mit Thiamazol, Propanolol, Glukokortikoide und im Verlauf Gallensäurebindern.
Nach ca. anderthalb Wochen kann der Patient entlassen werden. Es stellt sich heraus, dass der junge Mann von einigen Kumpels aus dem Fitnessstudio an L-Thyroxin (Schilddrüsenhormon-Substitut; =T4) zur Leistungssteigerung gelangt ist. Dieses scheint er deutlich überdosiert zu haben.
Es ließ sich retrospektiv nicht herausfinden, ob bei dem Patienten womöglich bereits eine undiagnostizierte, moderate Schilddrüsenüberfunktion bestand.
Und daher diesmal alles rund um die sehr seltene, jedoch lebensbedrohliche Thyreotoxische Krise.
Damit möglichst viele eine Chance zum Nachvollziehen dieses Exoten bekommen, befinden sich einige Erklärungen im Beitragsverlauf.
Wer lediglich an den Shorts interessiert ist, scrollt am besten direkt zu den Take Home Messages 😉
Die Thyreotoxische Krise
1. Schilddrüsen-Funktion & -Überfunktion
2. Diagnostik
– Burch-Wartofsky-Score
– Amikazu-Kriterien
– Labor
– Schilddrüsen Sonographie
3. Therapie
– medikamentöse Optionen
– symptomatisch-supportive Therapie
– Rolle von Thyreoidektomie, Plasmapherese & Radiojod-Therapie
4. Non-Technical-Sweets: Think Outside the Drug-Box
5. Take Home Messages
1. Schilddrüsen-Funktion & -Überfunktion
Schilddrüsen-Funktion:
• Schilddrüse = Hormondrüse
• Schilddrüsenhormone = unerlässich für Energiestoffwechsel des gesamten Organismus
• Unerlässlich für Herztätigkeit, Oxygenierung, Temperaturegulation, Wachstum und psychisches Wohlbefinden
• T3 = biologisch-aktive Form
• T4 = weniger wirksam; “Speicherform” → wird zur Aktivierung in T3 konvertiert
• Jod = Grundbaustein der Schilddrüsenhormon-Synthese
• “f”-Form = ungebundene, frei im Serum vorliegende Formen, welche für Wirkung relevant und daher auch für Messung interessant sind
• Hypophyse = Feedback-Sensor
• TSH = Thyroidea-stimulierendes Hormon = Signalhormon der Hypophyse, welches Schilddrüse zur Hormonproduktion animiert
• Feedback durch T3/T4-Werte:
ausreichend bzw. zu viel T3/T4 vorhanden → TSH ↓
zu wenig T3/T4 vorhanden → TSH ↑
Schilddrüsen-Überfunktion inkl. Thyreotoxischer Krise
- Häufigste Form = Primäre Hyperthyreose durch überschießende Hormonproduktion bzw. -angebot
- Ursachen vielfältig:
– Morbus Basedow (Autoimmunerkrankung gerichtet gegen TSH-Rezeptoren)
– Autonomes Schilddrüsengewebe
– Schilddrüsenentzündungen
– Übereinnahme von Schilddrüsenhormonen
– Ektopes Schilddrüsengewebe - Schilddrüsengewebe produziert zu viele Hormone → Organismus verstärkt angeregt
→ Gesteigerte Katecholamin-Sensitivität – Stress, Angst, Mydriasis, Schlafstörungen
→ Herzleistung wird unangemessen erhöht – Bluthochdruck, Tachykardien, VHF
→ Körpertemperatur wird hochreguliert – Hitzegeühl, Schwitzen
→ Energiestoffwechsel kippt in katabole Lage – Gewichtsverlust - Durch verstärktes T3/T4 Feedback schüttet Hypophyse deutlich weniger TSH aus → nierdiges Serum-TSH
- Manifestation bei Autoimmunerkrankungen z.T. innerhalb von wenigen Tagen
Thyreotoxische Krise
• Akut und lebensbedrohlich exazerbierte Hyperthyreose
• Hauptgefahr = massive Kreislaufüberbelastung durch Katecholamin-Boost
• Letalität 10-30% – abhängig von Schweregrad
• Sehr selten!
– Inzidenz in D: 600 bis 1100 Fälle/Jahr+Dunkelziffer
– Todesfälle in D: 6-25/Jahr+Dunkelziffeer
Ursachen für Thyreotoxische Krisen:
bestehende (evtl. undiagnostizierte) Hyperthyreose +
• Iatrogen: jodhaltige Kontrastmittelgabe / Amiodaron-Therapie häufigster Grund
• erhöhter Sympathikotonus/Stresssituationen
→ körperliche Belastungen (Infektionen, Unfälle, große OPs, kardiale Notfälle, metabolische Entgleisungen)
→ seelische Ausnahmesituationen (Trauerfälle, Unfälle, Misshandlungen)
• Exzessive Jodaufnahme über die Nahrung, bspw. Algen/Seefisch sehr selten!
• ASS-Intox
oder:
• Thyreotoxicosis factitia = “menschengemacht” = Falsche Dosierung von Schilddrüsenmedikamenten (Thyreostatika o. Substitute)
→ unwissentlich & wissentlich: Compliance/Demenz, Medikamenten-Ein- & Umstellung, Präparat-Wechsel, intestinale Resorptionsschwankungen, Absus (Sport/Magersucht), Suizidversuch
Im Nerdfall:
Doping durch Schiddrüsenhormone
In der Szene wird das Medikament trotz seiner potentiellen Nebenwirkungen aufgrund seiner fettverbrennenden Wirkung, der Unterstützung des Muskelaufbaus und der verbesserten Regenerationsfähigkeit geschätzt. Oft kombiniert mit Steroiden um dem muskulär-katabolen Effekt entgegen zu wirken.
Auch im sonstigen Leistungssport ist die Einnahme von Schilddrüsenhormonen weitverbreitet; bisher jedoch nicht als Doping-Mittel gelistet, was regelmäßig kritisiert wird.
Hier ein kürzlich erschienener Recherchebeitrag der ARD.
2. Diagnostik
Generell gilt:
Die Höhe der Schilddrüsenwerte korrelieren NICHT mit der Schwere der Krise und damit auch nicht mit den Symptomen.
…denn durch vorherig bestehende, womöglich undiagnostizierte Hyperthyreose kann über langen Zeitraum Adaptation stattgefunden haben.
Das Symptombild ist daher wegweisend und bestimmt u.a. die Stadieneinteilung:
| Stadium 1 | Tachykardie, Hyperthermie, Flush-Symptomatik, GI-Symptome, Exsikkose, Tremor, Unruhe, Agitation, proximale Muskelschwäche, Bulbärparalyse |
| Stadium 2 | + Bewusstseinstrübungen wie Delir, Stupor, Sopor, Halluzinationen, Desorientierung |
| Stadium 3 | Bewusstlossigkeit und/oder Krampfanfälle |
Im Nerdfall:
Tachykardie, Hyperthermie, Tremor, Agitation, evtl. proximale Muskelschwäche, frgl. Desorientierung, Halluzinationen nicht auszuschließen
→ Stadium 1-2
- Bei noch fehlenden Schilddrüsenwerten/ i.d. Präklinik: Burch-Wartofsky-Score
• veranschaulicht typische Symptomkonstellation
• gute Sensitivität, sehr sehr schlechte Spezifität
• Kann bei starkem Verdacht und fehlenden Schilddrüsenwerten, diesen ggf. erhärten
• …sonst jedoch ganz schönes Schrottschuss-Screeningtool
• hier als Online-Calculator
Im Nerdfall:
KT mind. 38,2°C = 10Pkt
agitiert bis delirant/psychotisch = 15Pkt
abdom. Schmerzen frgl.
HF 145 bpm = 25Pkt
(Fremd-)Anamnese hätte verdächtig sein können
→ mind. 50Pkt
…hier jedoch leider ohne untermauernde bzw. hinweisende Anamnese.
Immer zu bedenkende DD: hyperdyname Sepsis-Phase, Amphetamin-Intox, Psychose, Phäochromozytom, malignes neuroleptisches Syndrom
- Bei vorliegenden Schilddrüsenwerten: Akamizu-Kriterien
Im Nerdfall:
2x Hauptkriterium
2-3x Nebenkriterium (auffällige Anamnese)
→ auch laut Akamizu-Kriterien: Thyreotoxische Krise
Geri-Special:
Aufgrund von Unruhe, Agitation/Delir, Tremor, Stuhlinkontinenz, etc. kann bei Älteren eine thyreotoxische Krise leicht als Demenzschub fehlinterpretiert werden.
- Labor
– TSH
– fT4 / fT3
– bei V.a. Autoimmungeschehen Kontrolle der Antikörper:
1. Schilddrüsen-Peroxidase-Antikörper (TPO-AK)
2. TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK)
3. Thyreoglobulin-Antikörper (TAK)
→ Bei Thyreotoxischer Krise i.d.Regal: TSH ↓ + fT3/fT4 ↑↑
– Elektrolyte Entgleisung durch Schwitzen/Diarrhoe/…
– Leberwerte
– Gerinnungswerte kann DIC verursachen
– Kreatinkinase kann im Extremfall Rhabdomyolyse verursachen
– ggf. Blutkulturen
- Schilddrüsen-Sonographie
• spielt in Akutsituation untergeordnete Rolle; dient Ursachenabklärung
• kann evtl. Hyperämie darstellen und damit auf Gewebshyperaktivität hinweisen oder bspw. zusätzliche ektope Gewebeherde detektieren
Die detaillierte Diagnostik sollte die Therapie in keinem Fall verzögern!
Sobald Diagnose steht: Therapiebeginn + intensivmedizinische Betreuung
3. Therapie
Ziel: Vermeiden von Endorganschäden
Schwierigkeit: lange Hormon-HWZ → Therapieerfolg stellt sich z.T. erst sehr verzögert ein
First Things first: Absetzen von Schilddrüsen-Substituten und jodhaltigen Medikamenten & Mitteln
Nicht-medikamentöse, symptomatisch-supportive Maßnahmen:
• Sauerstoffgabeallgemein enorm erhöhten O2-Bedarf des Organismus und kardiovaskuläre Belastung nicht unterschätzen!
• Flüssigkeits-Substitution mit Vollelektrolytlösung
Die Patient:innen haben z.T. ein Defizit von 3-5l
Vorsicht bei (drohendem) Lungenödem → Auskultation/Sono
• Senken der Körpertemperatur, durch z.B.
– kühle Raumluft
–gekühlte Infusionen
– Eispacks / Kältematten
– Wadenwickel/ kühlende Waschung / Besprühen
– ECMO-Einstellung / endovaskuläre Kühlung bei entsprechendem Pat.-Zustand
Achtung: Ohne valide Temperaturkontrollen mit Bedacht umzusetzen → Hypothermie- & ggf. Gefrierbrand-Risiko!
• Für Ruhe sorgen & Vertrauen schaffen
Medikamentöse Therapie
| Hormonspiegel-kontrollierend | Thionamide schwefelhaltige Thyreostatika | Hemmen Synthese und Ausschüttung 1. Tag: Thiamazol: bis zu 80 mg i.v. 3x/Tag danach: Carbimazol 20mg p.o. 1x/Tag In 1. Schwangerschaftstrimester: Propylthiouracil NW: allergische Agranulozytose, Leukopenie, Thrombopenie |
| Hormonspiegel-kontrollierend | Perchlorat Ionen | Hemmt die Jodaufnahme hohes NW-Risiko daher nur bei Refraktärität oder bei KI der obigen Thyreostatika |
| Hormonspiegel-kontrollierend | Gallensäurebinder | Hemmen enterohepatischen Kreislauf der Schilddrüsenhormone → werden ausgeschieden und nicht rückresorbiert → reduzieren HWZ deutlich ! Interaktion mit weiteren p.o. Medikamenten ! |
| symptomatisch-supportiv | Betablocker | Dämpfen Katecholamin-Wirkung ! Abwägung bei Herzinsuffizienten ! Propanolol 1. Wahl: hemmt zusätzlich Konversion von T4 zu T3 + oft Beruhigung Bei Unsicherheit bzgl. der Pat.-Reaktion empfohlen: Esmolol (kurze HWZ) |
| symptomatisch-supportiv | NSAR | fiebersenkend analgetisch entzündungshemmend Paracetamol 1. Wahl: senkt freies T3/T4 durch Proteinbindungs-Interaktion KEIN ASS aufgrund von T4 zu T3 Konversation |
| Glukokortikoide | Können stressbedingte Nebenniereninsuffizienz abfangen Hemmen Konversion von T4 zu T3 immunmodulierend bspw. bei M. Basedow | |
| symptomatisch-supportiv | Sedativa | lindern Unruhe und Angst |
| Vorhofflimmern | Antikoagulation | Grund, Relevanz & Vorgehen identisch dem des chronischen VHF |
Drastisches Nebenwirkungsprofil der Thyreostatika +
dynamisches, systemisches Geschehen
= regelmäßige Blutwertkontrolleninkl. Differential-Blutbild
Kontrolle der Schilddrüsenhormon-Werte kann aufgrund träger Entwicklung, sparsamer stattfinden (TSH bspw. 2x/Wo)
- Thyreoidektomie ✔
• Schnelle & effektive Maßnahme = Notfall-OP
• Hohes Operationsrisiko im akuter Krise
→ Stabilisierung sollte im Vorhinein auf jeden Fall stattfinden
- Plasmapherese ✔/✗
• Hier: unspezifische Plasmapherese = Extraktion des Blutplasmas samt Schilddrüsenhormoen
• Stellt insbesondere bei iatrogenen Formen durch Reaktion auf KM-Gabe eine Therapie-Option dar
• Vorteil wird kontrovers diskutiert:
1) Erforderte Heparinisierung erzeugt Freisetzung von ehemals gebundenen Schilddrüsenhormonen
2) Zunächst starker, gewünschter Hormonabfall zu erreichen, dann jedoch meist rascher erneuter Anstieg durch Redistribution
3) Zusätzliche Kreislaufbelastung
4) Risiko der Thrombopenie
→ super invasive Maßnahme; vor Therapiebeginn auf jeden Fall Rücksprache mit Expert:in halten!
- Radiojod-Therapie ✗ …besitzt In Akutbehandlung keinen Stellenwert
+ Ursachenbehebung nicht außer Acht lassen!
4. Non-Technical-Sweets: Think Outside the Drug-Box
Typische Uhrzeit, typisches Alter, typisches Erscheinungsbild, Typisches Setting – klar ist ein Drogen-Intox! Ne eben nicht.
Wir alle sind nicht frei von Vorurteilen und Assoziationen können super Abkürzungen im Arbeitsablauf darstellen, doch wir sollten uns deren Gefahren bewusst sein.
Inzwischen habe ich schon an mehreren Ecken die Ergänzung des ABCDE-Schemas zum ABCDEF-Schema aufgeschnappt. Denn nicht nur in Situationen, in welchen gehäuft Sätze fallen wie: “Nicht schon wieder“, “Wetten, dass…“, “Ach den/die kenn ich. Immer das Gleiche.“, “Typisch…“, “Ach hier fährt man doch ständig zu COPD/Intox/…“, wäre es einen kurzen CheckUp und damit ein Blick auf das F wert.
F stünde hier für Failure – heißt: Welche Fehler riskieren wir aktuell? Wo lauern Fallstricke? Welche “Fails” können wir bewusst vermeiden? Sind Vorurteile im Spiel?
| A | Airway |
| B | Breathing |
| C | Circulation |
| D | Disabilities |
| E | Exposure/Environment |
| F | Failure: Welche Fehler riskieren wir aktuell? Wo lauern Fallstricke? Welche “Fails” können wir bewusst vermeiden? Sind Vorurteile im Spiel? |
Fallstricke des NERDfalls:
Einsatz- und Anmeldestichwort (Segen & Fluch zugleich)
“Typischer” Wochentag
“Typische” Uhrzeit
“Typisches” Alter
“Typisches” Erscheinungsbild (Tattoo?!)
Voreingenommene, wertende Schilderung der Polizei
Druck durch generell hohes Einsatzaufkommen & Anruf der Leitstelle
Fehlende Anamnese und Fremdanamnese
5. Take Home Messages
Take Home Messages – Nerdfall 24 “Thyreotixische krise”
> Bei hyperdynamer Kreislaufsituation an Schilddrüsenhormone denken!
> Thyreotoxische Krisen ergeben sich meist aus einer bereits bestehenden, evtl. undiagnostizierten Hyperthyreose
> Thyreotoxische Krisen sind super selten, jedoch lebensbedrohlich
> Symptombild + Anamnese bestimmen die Diagnose – Die Blutwerte können sie lediglich bestätigen/untermauern
> Die Abklärung der Ursache ist wichtig, sollte jedoch den Therapiebeginn nicht verzögern
> In der Präklinik kann der Burch-Wartofsky-Score einen begründeten Verdacht erhärten; die Therapie erfolgt hier symptomatisch-supportiv
> Initiale Therapie: unselektive Betablocker, Steroide + symptomatische Therapie
> regelmäßige Blutwertkontrollen sind unerlässlich
> der Missbrauch von Schilddrüsenhormonen spielt nicht nur bei Anorexie nervosa sondern auch im Sport eine Rolle
> Es kurzer Realitätscheck lohnt sich immer: Behandeln wir gerade Vorurteile und vage Vermutungen oder tatsächliche Fakten?
—- Für alle, die noch nicht genug haben, gibt’s hier noch mehr Stoff: —-
- Folge “Innere Werte” der PinUpDocs: Hyperthyreose und thyreotoxische Krise
- Josh Farka zu “Thyroid Storm“
- Guidelines for the management of thyroid storm from The Japan Thyroid Association and Japan Endocrine Society (2016)
- 2 kurze Erklärvideos von LITFL/MedMastery zur…
… Wirkung von Thionamiden
… Auswirkung der Amiodaron-Gabe auf die Schilddrüsenfunktion - ein etwas älterer Beitrag von ALiEM u.a. zu den 3 Bs der Therapie
Teilt natürlich gerne wieder eure abschließenden Gedanken in der Telegram-Gruppe!
Von euch erlebte Fälle, sammeln wir weiterhin hier: präklinisch und hier: innerklinisch. Wir sind gespannt!
Quellen:
Pokhrel B, Aiman W, Bhusal K. Thyroid Storm. 2022 Jun 19. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 28846289.
Dietrich, J.W., Barkhoff, K. Thyreotoxische Krise. MMW – Fortschritte der Medizin 161, 54–55 (2019). https://doi.org/10.1007/s15006-019-0514-8
Thomas Fleischmann, Christian Hohenstein (2021) Klinische Notfallmedizin Band 1 und 2 (1. Auflage), Urban & Fischer
Jörg Braun, Dirk Müller-Wieland (2017) Basislehrbuch Innere Medizin (6. Auflage), Urban & Fischer
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